Bulan :
No Invoice :
Provider : KF……
Tanggal
Dokter Pemberi Jumlah Harga satuan
No Nama Peserta No Kartu Peserta Perusahaan Pengambilan Diagnosa Nama Obat Total Harga Obat
Resep Obat (HNA+PPN)
Obat
dst
Terbilang :
…….., dd/mm/yy
Pimpinan Apotik