FORMULIR PENGGUNAAN DAN PEMUSNAHAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

NAMA UNIT PELAYANAN :

NAMA OBAT :

Sisa Obat
Jumlah yang Dosis yang Sisa yang
Dokter yang Meresepkan Pasien Sisa Obat Petugas yang Melakukan Pemusnahan Saksi Pemusnahan
NRM Diminta Digunakan Dimusnahkan
Tanggal Nama pasien Sebelumnya
Pasien
(mcg atau (mcg atau (mcg atau (mcg atau (mcg atau Tanda
Nama SIP Nama Nama Tanda Tangan
mg) mg) mg) mg) mg) Tangan