CASE REPORT SESSION

STRUMA DIFUSA TOKSIK

Oleh: Nicolaus Erlangga Prasetyo 1301-1210-0076

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER BAGIAN ILMU KEDOKTERAN NUKLIR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG 2011

STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama Usia Alamat Pekerjaan Tanggal Pemeriksaan : Ny. M : 48 tahun : Per III PT GMP Lampung : Guru SD : 4 Juli 2011

ANAMNESIS
Keluhan Utama: sering keluar keringat banyak sejak 3 tahun yang lalu Sejak 3 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh keluar keringat banyak hampir setiap hari, tidak dipengaruhi oleh cuaca dan menjadi lebih nyaman berada di tempat sejuk. Keluhan disertai dada berdebar-debar terutama setelah beraktivitas. dan menjadi mudah sesak apabila berteriak atau marah. Keluhan juga disertai rasa sulit/mengganjal pada saat menelan. Sejak 3 bulan yang lalu pasien mengeluh tangan menjadi mudah gemetar terutama bila sedang memegang gelas, menulis, dan menyapu. Pasien juga merasa mudah lelah dan menjadi mudah sesak apabila berteriak atau marah. Pasien mengakui mata kanan menjadi lebih menonjol dan sekarang pandangan keduanya menjadi lebih kabur disertai sedikit nyeri di bagian belakang mata. Riwayat mata merah, keluar belek dan nanah disangkal. Pasien juga mengaku mengalami penurunan berat badan 9 kg dalam 6 bulan disertai nafsu makan yang menurun. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada. Riwayat keluhan yang sama di keluarga tidak ada. Riwayat darah tinggi dan sakit mag diakui pasien. Karena keluhannya, pasien kemudian berobat ke dokter spesialis penyakit dalam dan setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium pasien didiagnosis menderita hipertiroid pada Februari 2011 dan diberi obat propanolol dan PTU yang dikonsumsi pasien sampai 28 Juni 2011. Meskipun keluhan berkurang, tetapi pasien masih merasa terganggu, maka pasien datang berobat ke Bagian Kedokteran Nuklir RSHS.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital:
y y y y

Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu

: 130/80 mmHg : 104 x/m : 28 x/m : afebris

Pemeriksaan Mata Posisi bola mata

y y y

OD: 1,6 cm OS: 1,9 cm Kesan eksoftalmos axial

Status Generalis: tidak dilakukan Status Lokalis:

y

Inspeksi: terlihat pembesaran di regio anterior colli, kulit tidak hiperemis, tidak terdapat adanya fistula.

Palpasi: teraba massa solid, kenyal, batas tegas, tidak terasa panas, tidak terasa nyeri tekan, bergerak bersama gerakan menelan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
13 April 2011 T4 total 4,10 g/dL (4,65 4,93 g/dL)

USULAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Darah: TSHs, T3 total, T4 bebas Pemeriksaan Sidik Kelenjar Gondok

HASIL PEMERIKSAAN (4 Juli 2011)

Pemeriksaan darah: TSHs : 0,1 uIu/mL (N: 0,3 3,8 uIu/mL) (N: 1,3 2,9 nmol/L) (N: 0,6 1,7 ng/dL)

T3 total : 5,7 nmol/L fT4 : 2,5 ng/dL

SKG dengan Tc-99m Pertechenetate

y

Deskripsi: Kadar hormon tiroid tinggi sedangkan TSH sensitif rendah Dari pencitraan, tampak kedua lobi membesar dengan distribusi radioaktivitas rata

Kesimpulan: Struma difusa toksik

DIAGNOSIS
Struma difusa toksik

PENATALAKSANAAN
Terapi iodin radioaktif Metilprednisolon 3 x 1 selama 1 minggu, 2 x 1 selama 1 minggu berikutnya Propanolol 3 x 1 Kontrol setelah 3 bulan

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN
SIDIK KELENJAR TIROID (Thyroid scintigraphy)
Sidik kelenjar tiroid / thyroid scintigraphy adalah proses pencitraan kelenjar tiroid berdasarkan prinsip radioisotop. Berfungsi untuk menilai fungsi tiroid dan gangguan fungsi akibat adanya kelainan pada struktur tiroid. Iodida merupakan bahan baku pembentukan hormon tiroid. Dalam proses pembentukan hormon tersebut, iodida akan menjalani dua tahap penting yaitu trapping serta organifikasi. Berbeda dengan iodida, pertechnetate walaupun bukan bahan baku hormon, juga akan ditangkap oleh kelenjar tiroid tetapi hanya akan sampai pada tahap trapping. Kemampuan kelenjar tiroid menangkap (mengambil / uptake) iodida dan pertechnetate akan menggambarkan kinetika kedua senyawa tersebut dalam kelenjar. Berdasarkan kemampuan penangkapan tersebut dapat dilakukan pencitraan mo rfologi fungsional kelenjar tiroid (sidik kelenjar tiroid) dan secara tidak langsung fungsi kelenjar tiroid yaitu dengan mengukur persentase penangkapan pada waktu -waktu tertentu (uji tangkap tiroid, uji ambilan tiroid / tiroid uptake test).

Indikasi
1. Evaluasi nodul tiroid. 2. Evaluasi pembesaran kelenjar tiroid tanpa nodul yang jelas. 3. Evaluasi jaringan tiroid ektopik atau sisa pasca-operasi. 4. Evaluasi fungsi tiroid.

Radiofarmaka
y y

NaI-131, dosis 300 uCi , diberikan per oral NaI-123, dosis 500 uCi , diberikan per oral

99m Tc - pertechnetate, dosis 2-3 mCi, diberikan IV

Persiapan
Bila yang digunakan radiofarmaka NaI-131 atau Na-123, pasien dipuasakan selama 6 jam. Obat-obat yang mengandung iodium atau hormon tiroid dihentikan selama beberapa waktu.

Peralatan
Kamera gamma dan kolimator pinhole ; kalau tidak ada dapat digunakan kolimator LEHR (low energy high resolution) untuk 99m Tc-pertechnetate dan 123 I atau high energy untuk 131 I . Pemilihan kolimator tergantung pada energi radiasi gamma utama dari radionuklida yang digunakan, yaitu 131I : 364 keV. 123 I : 159 keV, dan 99mTc-pertecnetate :140 keV

Tatalaksana
Pencitraan dilakukan 10-15 menit setelah penyuntikan penyutikan 99mTc-pectechnetate i.v , atau 6 jam setelah minum NaI-123, atau 24 jam setelah minum NaI-131. Pasien tidur terlentang di bawah kamera gamma dengan leher dalam keadaan ekstensi; pencitraan statik dilakukan pada posisi AP (kalau perlu oblik kiri atau kanan).

Penilaian
Dalam keadaan normal kelenjar tiroid tampak seperti gambaran kupu-kupu, terdiri dari lobus kanan dan kiri masing-masing sebesar ibu jari tangan orang dewasa, dengan istmus menghubungkan keduanya. Distribusi radioaktivitas di kedua lobi rata. Bila kedua lobi membesar difus/homogen (distribusi radioaktivitas rata) disebut sebagai struma difusa. Sedangkan, bila ada nodul (tunggal atau ganda), disebut struma nodosa atau multinodosa. Nodul yang menangkap radioaktivitas lebih tinggi dari jaringan sekitar disebut nodul panas (hot nodule) atau nodul hiperfungsional, dan nodul yang kurang atau tidak menangkap radioaktivitas disebut nodul dingin (cold nodule) atau nodul hipofungsional. Sedangkan nodul yang menangkap radioaktivitas sama dengan jaringan sekitarnya disebut nodul hangat (warm nodule). Nodul panas umumnya i entik dengan nodul tiroid otonom; d sekitar 10-30% nodul dingin ditemukan pada proses keganasan tiroid sedangkan sisanya kista tiroid, nodul hangat tidak mempunyai arti klinis yang berarti.

Jenis Gambaran Sidik Kelenjar Gondok

Sidik Kelenjar Gondok Pasien ANATOMI KELENJAR TIROID

Tiroid adalah organ tunggal tubuh terbesar yang menghasilkan hormon endokrin. Berasal dari pembentukan kantung mesoderm di dasar faringeal yang turun ke arah anterior trakea dan bercabang membentuk 2 lobus lateral yang masing-masing berukuran lebih kurang panjang 4 cm, lebar 2 cm, dan tebal 2 cm. Kedua lobus lateral dihubungkan dengan isthmus di bagian tengah. Dibatasi oleh kartilago tiroid di bagian superior dan suprasternal notch di bagian inferior. Tiroid dilapisi oleh kapsul fibrosa dan berikatan longgar dengan struktur lain di sekitarnya.

Tiroid diperdarahi oleh arteri tiroid superior dan arteri tiroid inferior. Aliran vena berjalan menuju vena jugularis eksternal dan aliran limfe menuju KGB jugularis interna. Tiroid terdiri atas lobu-lobus yang masing-masing terdiri atas 20 40 folikel.

Anatomi dan Histologi Kelenjar Tiroid FISIOLOGI KELENJAR TIROID

Sel-sel kelenjar tiroid berperan dalam membentuk hormon tiroid L-3,5,3',5'-tetraiodothyronine (L-thyroxine [T4]) dan 5,3'-triiodothyronine (L-triiodothyronine [T3]), sintesis prekursor protein thyroglobulin, mengonsentrasikan iodida intraseluler dari sirkulasi, dan mengekspresikan reseptor yang mengikat thyroid-stimulating hormone (TSH) yang berperan dalam pertumbuhan thyrocytes dan fungsi biosensitif. Dalam pembentukan hormon tiroid diperlukan adanya iodin sebagai komponen struktural utama. Diperlukan asupan iodin yang cukup agar dapat menyediakan komponen pembentukan hormon iodin. WHO merekomendasikan asupan iodin sebanyak 150 g untuk dewasa, 200 g untuk ibu hamil dan menyusui, dan 50-120 g untuk anak-anak.

Metabolisme Iodin
Sintesis hormon tiroid (T3 dan T4) dilakukan melalui 6 tahap utama yaitu: 1. Trapping Proses transpor aktif I- menembus basement membrane ke dalam sel tiroid melalui Na+/Isymporter. 2. Organifikasi Proses yang meliputi pengoksidasian iodida dan penggabungannya dengan residu tryrosil. Proses pengoksidasian I- yang masuk ke dalam kelenjar tiroid sebelum digunakan untuk mengiodinasi molekul tyrosil yang ada dalam Thyroglobulin. Proses ini membutuhkan enzim tiroid peroxidase (TPO). Residu tyrosine yang bergabung dengan iodine adalah bagian dari molekul Thyroglobulin. Penggabungan satu molekul iodine menghasilkan monoiodotyrosine (MIT). Penggabungan dua molekul iodine dengan residu tyrosine menghasilkan diiodotyrosine (DIT). Rasio jumlah MIT/DIT bergantung pada ketersediaan iodine; pada keadaan defisiensi iodine le banyak MIT bih yang dibentuk. 3. Coupling Proses penggabungan molekul MIT dan DIT menjadi triiodothyronine (T3) serta DIT dan DIT menjadi tetraiodothyronine (T4) di dalam thyroglobulin dengan katalis enzim TPO. 4. Proteolisis Thyroglobulin Proteolisis thyroglobulin disertai pelepasan iodothyronin dan iodothyrosines ke sirkuler. 5. Deiodinasi Iodotyrosine Deiodinasi di dalam sel 6. Deiodinasi T4 menjadi T3

Proses deiodinasi T4 menjadi T3 di dalam kelenjar tiroid.

Metabolisme T3 dan T4
Selain itu, kelenjar tiroid juga diatur fungsi dan kemampuan reproduksi nya oleh adanya axis Hypothalamic Pituitary Thyroid. Hipotalamus anterior menghasilkan hormon Thyrotropin Releasing Hormone, berfungsi untuk mengatur sintesis dan pelepasan TSH oleh pituitari. Thyroid Stimulating Hormone berikatan dengan reseptor di tiroid untuk pertumbuhan sel tiroid dan produksi hormon tiroid. Adanya T3 dan T4 yang bebas yang akan memberikan umpan balik negatif ke TRH untuk mengurangi produksi TRH sehingga diharapkan terjadi penurunan kadar hormon.

KELAINAN TIROID
Gangguan tiroid yang terjadi dapat berupa kondisi hipertiroidemia dan ataupun hipotiroidemia dengan keluhan yang cukup berbeda. Kelenjar tiroid normal dapat sulit dipalpasi. Dengan demikian, massa-massa yang mudah dipalpasi pada bagian garis tengah leher pada umumnya menunjukkan kelainan tiroid khususnya jika massa tersebut ikut bergerak sesuai dengan penelanan. Nodulnodul yang terpisah, keras paling mungkin menunjukkan keganasan daripada pembengkakan yang difus at u a

kistik. Abnormalitas fungsi pita suara atau terdapatnya kelenjar getah bening yang dapat dipalpasi memberi kesan keganasan. Pemeriksaan fungsi tiroid (T3, T4 dan TSH) dan scan tiroid dilakukan pada hampir seluruh penderita dengan kelainan tiroid yang dapat dideteksi. USG dan CT scan dapat membantu menentukan sifat nodul (kistik atau padat), jumlah (tunggal atau multipel), dan letak massa tiroid. Pada pasien didapatkan adanya kondisi hiperaktivitas hormon tiroid. Tirotoksikosis adalah sindrom klinis yang muncul akibat pengaruh hormon tiroid bebas y ang kadarnya tinggi dalam darah, baik diperoleh endogen atau eksogen. Hipertiroidisme merupakan akibat dari hiperaktivitas kelenjar tiroid. Gejala dan tanda dari hipertiroidisme diukur dengan menggunakan indeks wayne.

INDEKS WAYNE Gejala yang baru terjadi Dan bertambah berat

Sesak pada kerja Berdebar-debar Lekas lelah Lebih suka hawa panas Lebih suka dingin Berkeringat banyak Gugup Nafsu makan bertambah Nafsu makan berkurang Berat badan bertambah +1 +2 +3 -5 +5 +3 +2 +3 -3 -3 Tiroid teraba Bising Pembuluh Eksopthalmus Retraksi palpebra Kelambatan palpebra Hiperkinesis Tremor jari Tangan panas Tangan lembab +1 Denyut nadi sewaktu < 80 / menit 80-90 / menit > 90 / menit Fibrilasi atrium +4 -3 +3 +3 +2 +2 +2 +1 +4 +1 +2 -1 -3 -2 -2 -1

Tanda-tanda

Jumlah Nilai : > 19 : Toksik , 11-19 : Equivocal , < 11 : nontoksik

Dari pemeriksaan fisik dan laboratorium didapatkan hasil yang akan membantu mengarahkan diagnosis pasien.

Algoritma dan Diagnosis Banding Hipertiroid KESIMPULAN

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan bahwa pasien dapat diduga mengalami hipertiroid. Hal ini diperkuat dengan hasil pemeriksaan laboratorium. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hormon tiroid (T3 total dan free T4) berada dalam keadaan meningkat sedangkan TSH turun. Berdasarkan algoritma, kondisi ini termasuk hipertiroid. Pada pasien ditandai dengan adanya gejala pada mata sehingga dapat disimpulkan pada pasien terjadi Penyakit Grave/struma difusa toksik. Kondisi struma difusa diperkuat dengan hasil pemeriksaan sidik kelenjar gondok, yang mana terjadi peningkatan radioaktivitas yang merata di seluruh bag dan kedua lobus. ian Kondisi toksik diperkuat dengan adanya indeks Wayne, yang pada pasien menunjukkan angka total lebih dari 19. (sesak pada kerja, berdebar-debar, lekas lelah, lebih suka dingin, berkeringat banyak, tiroid teraba, bising pembuluh, eksoftalmos, tremor jari, nadi > 90 kali/ detik)