sesame 7 royaRarta fama: TRILESTARI LM 1 a Tein (274) 649KSSS. WORSS6 OR1003R5051 Fs, 0274) 6RSSS alae 1979-1003 JK: IPERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN| INo. mvt | PEMBERIAN INFORMAST _ | [Poker Pelaksana Tingakan L — | [Pom Taoomast 4a MT = Preto nna pember ee as cS | NO | JENISINFORMASI ISLINFORMASI TANDA (¥) | [Diagnosis (WO &DD_| aC i 2 [Peser Diagnosis] ex fe pepe To 3__|Tindakan Kedokteran_| pa eZ 4 indikasi Tindakan ar f a 3 [tain cara Wms hey vy | et [Tujuan are, - 7 [Resiko a 3 _[Kompiias eA 9 7 Lain-lain = erypatan untuk bertanya dan tae be diskusi ( radi kolom kanannya, dan telah nema *) Bila pasien tidak Kompeten atau i ‘dak mau menerima inTormasi maka penerina inform PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN asi adalah walt atau hi eludrpa ferdekat ‘apean dibawah ini soya, Vira Tel lahir f -10-L%9 _ Senn BaPrRan Rotomlye tersagsh kp Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan Tethadp OD Sava Amik for og Suami O Orang Tua © Lain-lain ue) Nama TH Cecpaby Tel lahir Alaman feraean Rdemotrs Fy ze Saya memahami p tunya dan manta ‘ihe chan homnplikasi yang mungkin Says bukan wa menyndari bahwa oleh ki h Ken'scayaan, mel lainkan san, ‘Yang mgpyatakan *) «arena ilmu kedokteran. bukank at tindaka limbs m tersebut sebayalinana telah dijelaskan so lah ilmu pasti, maka al bergantung, han Yang Maha ESA kepada izin Tut Yogyakarta, Tanggal OL /9 / ve perth diatas kepada saya, te Keberhasilan tindakan ‘ if kul 134s wipJalan Wates Km. 9 Yogyakarta ‘Top. (0274) GI9RSSS, 6194556, OFS 1003R3051_ Fax. (078) Cass PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERANNo. am PEMBERIAN INFORMASI Take Patan Ta — WE Pemb Toemas $oper Bip v Penerina tfornaat/ pember |G inact v |persetujuan *) i | NO | JENIS INFORMASI ISL INFORMASI TANDA (¥) _[PiegrosiswO&DD [YL Argon ugar Venbin 77 2 [Basar Diagnosis Mawr Soe anak ves | 3_[Tingakan Kedokteran Due —j— i [naikasi Tndakan [he Z S }Tata Cara oY | braiaan Monona \untros byte eden ey mal | 7 |Resike Reine lL @_[Rompinas 7 Ss Prognosis Veg & | 10 |Alternatif - | i 1 fuain-tain Rar oe VL YL | Dengan mengatakan bahwa saya telah menerangkan halchal datas secara bean dan jelas dan memberikan cr kevempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi tr Wary tery Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / an paraf di Kolom kanannya, dan telah memaham’ *) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima lnformasi adalah wall atau Kelu rea teedekat 2 jari | Saannat Norma B Jeak Tiyronenal>3jec' 2 Abdominal Mallampati 1/1 /11L/ 1 © Gerakan Leher Maksimal | Wane oF Allo Pemeriksaan fisik & penunjang * Ber toks Sur evens ayn yrs & u ‘STATUS FISIK ASA. TRA 4S E Penyulit praanestesi ‘Cheekiist sebelum induksi D jin Dperasi ek Mesin Anestest O Astiobiottka profilaksis 1 Cek Suction Unit 1 Persiapan Obat-obatan Teknis Anestesi O GA D/REGIONAL Spinal O Epidural Kaudal © Bloksaraftep) OG IVRA 1 CSE 0 SEDASI Teknik Khusus WA O Hipotensi O Ventilasi satu paru O cpa CO Sirkulatory Arrest ‘Lain-lain Penilalan Pra induksi : 0 EKG Lead Spor O eco: anier D Temp Ocve 1D Stetoskop 0 NGT O. Aner Line 0 PA Catheter a Urine Catheter1 S-Sopine eNO K. (0 Ki ieee ~ Lithotomi = Aaetaie 3 : D Prone D Peliedong mara Premedikasi Tedsksi U0 Intravena 0 Inhalast 2 Oral : Obeptre 4h Jalan nafas (tulis ukuran) om Hamya face mask ov Er_— ___ Teveldibibir Ocal Ventiiast a © Spontan O Lain-lain ut O Kendali - Trakiseosomi_— B vei: wv fOy/yo00 Mat | aes Tatubasi © Sesudah tidur © Blind Sulit ineabast Komplikasi intubasi__[Laringoscope DOr! O Nassl O Ka O Ki © Dengan ster Gi False Through View O Fiberoptik D Trakheostomi -«( Tekamam bear tarings O Gigi Tanggal iCormark Ol Preoksigenasi © Glidescope © Pack eatranaty OO) Mudah mask ventila: ©. Mudah intubasi Teknik Regional BS = JHasit: — S-Feiel Blok Tipe Jaruen ! No satan GB Gatal Daerah Pemasangan: CQ Cay Kateter: Ya _ tisax Dex. Partial T wakew | [NiO Ox Ae [Gas : Hal’ isof/ Seve / Des” Waki . {iat sign RIN |r} 2al__[220] 200 20| [200] 200 16{_ [180 180 12 {60} 160 3{180) 140) 140 160) 129 120 140) 109 100 o| 8 0 100{_ 60 Ca 30] 40 40 60] 29 20 . 9 ° Pemantavan Jumiah Keterangan . [Sp02 w lndoksi Pl win PE COz mig Siap Insisi Pk wis lFio Insisi Mulai Pk: WIB [Tekanan nafas em #0) Selesai Pkl wie Icairantnfus mil Fkstubasi Pi win [Dareh (Tranfust i jurin ml Perdarahan ml Catatan = Keluar kamar operas Pl wiB. a ‘ah Terima Pasien Pasca Operasiwe : estar / Tetp (0278) 6498555, 6498536, 085100383031 Fax, (0274) 6298555 Talat“. teer (MU CATATAN PASCA ANESTEST Dati masuk Jam _\as Jalan nafas Sie dan lapang, Pernafasan Spontan O Dibant Bile spontan TGAdekuatbersuara_ CQ Penyumbaian ©) Membutuhkan bantuan alat Kesadaran iQ-Sader bets! —O Belum sadarbew! Tidur dalam =O VAS. Skor ALORETTE AKtivitas_+. Sirkulasi_@*" Pernafasansa _Kesadaran O*~ Warna Kulit_(u Toral | _ at Dewany + Vanur) | dred ric Wne yb aye RMet : LAPORAN OPERASI | No. Rm [DPIP.Opaggst ‘Asisten | Asisten I T 26s a pe DPI Ang a) Di Asisten Anestesi Diagnose Pre Operatir _ AWS _ Pyer Tete Sater 5S Diagnosa Post Operati (ego Tet Pri 5 | Nama? Macam Openasi Debhop~ - OKhusus O Besar O Sédang OC Kecil Tenis Nomar Tnplan They pak Elektif © Emergency / Dikirim untuk pemeriksaan PA Oya whist Penagolongan pembedahan Tinddkan Jaringan yang di eksisi/ insist: i Malai pukul:T Selesat pukul” | Lama Operast= | Penyulit7 [Jumiah ] | Komplikasi | Perdarahan | Vo ¥ wp | 20 Weak _ | 10 Dokter Aj Bedah ‘mares dans tanda tangan) |CATATAN PENGGUNAAN OBAT ANESTEST | yo RM ee = cpg Diagnose /Tindekan - Repete tendon “ dege 7 Tanggal Operasi 02/8/2219, nnnnennnnnes JOnis Operasi Repatr. ferdon. nit / Ruang No.| Nama Obat/ Alat eee ee No} Nama Ovat/Atat | pe tyatan| incou Rp) OBAT INFUS 1 | Adrenaline ij ‘Amp 1 [Asering S00mint | Fs 2 | Dexamethasone inj ‘Amp 2 | Dextrose 4 § 500 mil InP Fis | 3. | Valisanbe Inj Amp 3 | Dextrose % $ $00 mi Inf Fis | Vasodrin rj Amp | Getofasin wi int fs | 3. | Fentanyl 2 mi Inj “Amp [7S [Fimahes $00 mint Fis | | Asan Tanesarat 300 = aie 500 i | |? | mein By asnat _ ~ | 7 | Plasminex 500mg in) | "CAS MEDIK al 8_| Ketamine /KTM 10 ml inj fae |fenmane we 9 | Lidoeain $94 in isoflarae ce W | Decain 0.5% Inj Halothane ee i | Sedecum mg inj a Tam Ta [ Naloxone 0,8 mg/2 mie) mca Toe TI 13 | Ondansetron 4 mg Inj U7| © | Sevoflurane ce 14 | ODR 4 mg Inj | 15 | Pethidin Inj 16 | Profenid Suppo [17 | Recofoi 200 mg/ 20 mi Inj 18 | Prostigmin Inj [19 | Ketoroiae Inj 20 Tactopain ny SOWA 31 | Suecinyt Cholin inj Vial 22 | Sulfas Awopin Inj 23 | Damaben Inj fest | Tracrium Inj 25 | Tramadol lj 26 | Tradosik Ij pep ALAT MEDIK 1 | Epidural Needle No, 18 Pes | Epidural Set Pe (Continous/perifix) 3 | Infus Set Pes i —— 4 | IV Catheter No.18 Pes it - — g ‘Spinal Needle (Spinocan) l 5 | No. Blpporan Ls hs 6 | Transisi Set Pes | Lol amma j l | Yogyakarta, 20 — , Dokter Penanggungjawab Anestesi NB: . OBAT Narkotika, Psikotropika dan golongan tertentu ditulis dalam lembar resep terpisah ( )Tindakan Operas! Jenis Operasi SPINAL / EPIDURAL. | “T SUML an ] NO NAMA BARANG YANG | KET. jt DIPAKAL ‘A_| BENANG OPERASI 1_| Plain No. | 2 | Chromic No. 3__[ silk No. 4__| Bthilon /Dafilon / Brilon No. i 'S_| Vieryl/ Safil/Ecosorb No Prolene /Premilene / Ecolone £ [No . 7 Mur fo is sl jae 0 | | 9 7 10 oe | Lu |OBAT AT alkohet 1000 ml we, { Povidone 1000 mi ace | NaCl 0,9 % 500 mi | : | ¢_|AMHP/ BMAP ‘Spuit 375/387) | Mess / Spur! Surgical Blade | No. 18. £ J | Dressing Daryantull7 3 | Framysetin 2 4_| Kassa Steril Mina Ebert Folley Catheter Urine Bag Tranfusi Set [a TNGTNo. _ 9 | Topi Operasi (Nurse Cap) 10_| Masker 1)_| Sarung Tangan 3. 12_| Hypatix 13 | fRflteye 18 1s | gloss... Varker Ai [as DOKTER OPERATOR