SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, adalah ahli waris dari almarhum Kasim Soabangsa,
menerangkan bahwa sesunggunya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum Kasim
Soabangsa bertempat tinggal terakhir di Desa Soakonora Kecamatan Galela Selatan
Kabupaten Halmahera Utara, pada tanggal 29 bulan Desember tahun 1999 ( 29 – 12 – 1999)
sesuai dengan Kutipan Akta Kematian dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten/Kota………………………… Nomor : ……………………… tanggal,
………………..dan dari hasil perkawinan yang sah dengan Almarhumah Nurdewi Ali telah
dilahirkan lima (5) orang anak yang kini masih hidup, yakni :

1. Mohdar Soabangsa
2. Nurmaida Soabangsa
3. Nurhani Soabangsa
4. Sarifa Soabangsa
5. Rabbul Soabangsa
Almarhum mempunyai sebidang tanah yang sudah bersertifikat Hak Milik Nomor : 318, terletak
di Desa Soakonora Kecamatan Galela Selatan Kabupaten Halmahera Utara Provinsi Maluku
Utara, seluas ± 17.058 m² ( Tujuh belas ribu lima pulu delapan meter persegi ), sesuai Surat
Ukur tanggal, 22 Juli 1999, Nomor : 1815/1999 NIB 02.

Demikian kami, Lima (5) orang anak sebagai ahli waris membuat pernyataan ini dengan sadar
dan tanpa paksaan dari siapapun, dan tidak ada lagi ahli waris lain selain kami.

Soakonora, 22 November 2021

Ahli Waris

1. Mohdar Soabangsa (…………………………)

2. Nurmaida Soabangsa (…………………………)
3. Nurhani Soabangsa (…………………………)
4. Sarifa Soabangsa (…………………………)
5. Rabbul Soabangsa (…………………………)

Saksi – Saksi

1. Abu Gafur (…………………………)

2. Indra Ali (…………………………)

.........................,……………………. …………………,…………………………..
Nomor : …………………………….. Nomor :…………………………………….

Dikuatkan oleh Disaksikan dan dibenarkan oleh

kami

Camat Galela Selatan Kepala Desa Soakonora

Rizaldi Arif SKM, MPH Yani Anu

Nip. 197506252001121003