MODUL GANGGUAN GERAK

BAGIAN II:
PENYAKIT PARKINSON

(BUKU PANDUAN PESERTA)

KOLEGIUM NEUROLOGI INDONESIA

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA

2008
1. ALOKASI WAKTU

PENGEMBANGAN KOMPETENSI WAKTU

Sesi di dalam kelas 1 X 2 jam (classroom session)
Sesi dengan fasilitasi pembimbing 1 minggu (coaching session)
Sesi praktik dan pencapaian kompetensi 3 minggu (facilitation, assessment,
psychomotor)

2. TUJUAN UMUM

Tujuan umum modul penyakit Parkinson ini adalah sebagai berikut:

 Memberi tuntunan dan pengalaman klinik kepada peserta didik untuk mengenali
dan memahami prinsip-prinsip penyakit Parkinson
 Memberi tuntunan dan pengalaman klinik kepada peserta didik untuk mengenali
dan memahami sindroma Parkinson dan penyakit Parkinson, termasuk tanda dan
gejala kliniknya
 Melatih peserta didik untuk mengelola penyakit Parkinson secara komprehensif
sesuai dengan prinsip dan ruang lingkup kompetensi dokter spesialis saraf
 Menyiapkan peserta didik untuk memiliki professional behavior yang dicirikan
oleh kepakaran medik / pembuat keputusan klinik, komunikator, kolaborator,
manajer, advokasi kesehatan, kesarjanaan, profesional, dan performance
khususnya dalam penyakit Parkinson

3. TUJUAN KHUSUS

Tujuan khusus modul penyakit Parkinson ini adalah menyiapkan peserta didik
melalui program pelatihan / pengalaman klinik agar memiliki ketrampilan dalam hal
pemeriksaan klinik sindroma Parkinson dan penyakit Parkinson secara komprehensif,
dengan rincian sebagai berikut:
 Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan klinik terhadap pasien dengan
sindroma Parkinson secara sistematik
 Melakukan analisis kritis terhadap hasil pemeriksaan klinik
 Mampu membuat diagnosis banding, diagnosis klinis dan diagnosis topik
sindroma Parkinson dan penyakit Parkinson
 Mampu mengembangkan kemungkinan diagnosis etiologis dan diagnosis
patologis, serta membuat rencana pemeriksaan penunjang untuk mencari dan
menetapkan kedua jenis diagnosis tadi
 Mempunyai kompetensi menyeluruh dan utuh tentang penyakit Parkinson

1
4. STRATEGI DAN METODA PEMBELAJARAN
 Pembelajaran diselenggarakan di Rumah Sakit Pendidikan dan Rumah Sakit
Lahan / Jejaring Pendidikan
 Metoda pembelajaran yang digunakan adalah pembelajaran berbasis kasus (case-
based learning), bedside teaching, dengan memperhatikan aspek-aspek kognitif,
psikomotor, dan afektif dengan penekanan pada professional behavior.
 Pelatih memberi kuliah dengan topik yang relevan, mutakhir, dengan
memperhatikan evidence-based medicine
 Kuliah pakar diberikan oleh pakar yang berasal dari Departemen Neurologi dan /
atau dari luar Departemen Neurologi
 Pelatih memberi peluang / kesempatan kepada peserta didik untuk melakukan
diskusi, baik antara pelatih dengan peserta didik maupun antarpeserta didik
 Pembelajaran ini difasilitasi oleh seorang atau lebih pelatih yang bertanggung
jawab terhadap penyelesaian modul secara lengkap, sampai dengan evaluasi
pencapaian kompetensi
 Pelatih menyiapkan kasus-kasus yang relevan dengan tujuan pembelajaran
 Peserta didik mengerjakan pre-test, evaluasi ditengah-tengah proses
pembelajaran, dan ujian akhir yang berkaitan dengan kompetensi peserta didik
 Rincian proses pembelajaran, dengan mengacu pada tujuan pembelajaran, adalah
sebagai berikut:
o Tujuan-1: Mengenali keadaan Parkinsonisme dan penyakit Parkinson, gejala
dan tanda klinik, termasuk gejala dini
 Kuliah dan diskusi interaktif
 Pemutaran video
 Bedside teaching dan pemberian umpan balik
o Tujuan-2: Menunjukkan kecakapan dalam hal anamnesis dan berkomunikasi
dengan pasien serta keluarganya berdasarkan nilai-nilai humanisme
 Peserta didik melakukan anamnesis terhadap pasien dan atau keluarganya
 Peserta didik menunjukkan kemampuan untuk mengidentifikasi
Parkinsonisme dan penyakit Parkinson berdasarkan anamnesis
 Pelatih memberi umpan balik kepada peserta didik
o Tujuan-3: Menunjukkan kecakapan dan ketrampilan teknik pemeriksaan
secara efektif dan benar
 Pembimbing menjelaskan tatacara pemeriksaan secara sistematik dan
memperagakan kepada peserta didik
 Peserta didik melakukan pemeriksaan dengan pengamatan pembimbing
 Peserta didik menunjukkan kemampuan untuk mengidentifikasi
Parkinsonisme dan penyakit Parkinson berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik neurologik
 Pembimbing memberi umpan balik kepada peserta didik
o Tujuan-4: Menunjukkan kecakapan dalam hal penalaran klinik dan
pendekatan diagnostik
 Peserta didik menjelaskan gejala dan tanda klinik sindroma dan penyakit
Parkinson yang dijumpai pada pasien dengan Parkinsonisme dan penyakit
Parkinson

2
  Peserta didik membuat rangkuman hasil anamnesis, pemeriksaan fisik
neurologis, secara sistematik
 Peserta didik menjelaskan langkah-langkah pembuatan diagnosis banding
dan menjelaskan alasan diagnosis banding yang diusulkan atas hasil
rangkuman
 Peserta didik menjelaskan alasan usulan pemeriksaan penunjang untuk
penegakkan diagnostik etiologik
 Pembimbing memberi umpan balilk kepada peserta didik
o Tujuan 5: Membuat keputusan diagnostik dan terapetik yang tepat
 Peserta didik menjelaskan alasan keputusan diagnostik berdasarkan hasil
anamnesis, pemeriksaan fisik neurologik, pemeriksaan neurobehavior ,dan
pemeriksaan penunjang lainnya
 Peserta didik menjelaskan alasan pemberian terapi farmakologik dan non
farmakologik yang berkaitan dengan diagnosis
 Peserta didik menjelaskan farmakologi obat-obat secara umum
 Pembimbing memberi umpan balik kepada peserta didik
o Tujuan 6: Memahami keterbatasan pengetahuan seseorang
 Peserta didik menjelaskan alasan untuk membuat rujukan kepada sejawat
lain di bidang neurologi maupun di luar bidang neurologi
 Peserta didik menginterpretasi hasil / jawaban rujukan dan
menjelaskannya apakah memberi nilai postif untuk penegakan diagnosis
dan / atau terapi
 Peserta didik mengambil keputusan diagnostik, terapetik dan prognosis
berdasarkan hasil konsultasi dengan sejawat lain
 Pembimbing memberi umpan balik kepada peserta didik
o Tujuan 7: Memperhatikan dan mempertimbangkan analisis risiko dan biaya
yang ditanggung oleh pasien
 Peserta didik menjelaskan alasan untuk melakukan atau meminta
pemeriksaan penunjang
 Peserta didik menjelaskan pentingnya pemeriksaan penunjang dan
biayanya kepada pasien dan atau keluarganya
 Peserta didik menjelaskan pemberian terapi sesuai dengan guideline dan
evidence-based medicine
 Peserta didik menjelaskan biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien dan
atau keluarganya sehubungan dengan obat yang akan dibeli dan diminum
dalam jangka panjang
 Peserta didik menjelaskan efek samping obat kepada pasien dan atau
keluarganya
 Peserta didik menjelaskan alasan tindakan operatif dan risiko medik serta
biayanya kepada pasien dan atau keluarganya
 Pembimbing memberi umpan balik kepada peserta didik

3
5. REFERENSI (BUKU WAJIB)

1 Jankovik J. Parkinson’s Disease and Movement Disorders. William &

Wilkin’s, 1993.
2. Fahn S, Greene PE. Hand book Movement Disorders. Blackwell Science,
1998.
3. Mark Halllenttntahun . Movement Disorders in Jasper R. Daube and Francols
Mauguiere Hand book of Clinical, Neurophysiology. Elseiver, 2003.
4. Jankovic J. Parkinson’s Disease & Movement Disorders. Fifth edition.
Elsevier, 2007

6. KOMPETENSI

Setelah menyelesaikan modul ini diharapkan para peserta didik mempunyai

kompetensi menyeluruh tentang penyakit Parkinson, meliputi epidemiologi, gejala dan
tanda klinik, etiologi, diagnosis, prognosis, dan manajemen penyakit Parkinson.
Pencapaian kompetensi tersebut diselaraskan dengan prinsip kompetensi (Bab II angka
1) dan ruang lingkup kompetensi (Bab II angka 9) yang tercantum di dalam Standar
Kompetensi Dokter Spesialis Saraf tahun 2006. Indikator hasil pembelajaran yang
diharapkan setelah menyelesaikan modul ini tercantum di dalam tujuan pembelajaran
sebagaimana tersebut pada angka 10 (Tujuan Pembelajaran).

7. GAMBARAN UMUM

Parkinson disease (PD) adalah gangguan neurodegenerative yang bersifat

progresif yang mengenai gerakan atau kontrol terhadap gerakan termasuk bicara dan
memiliki onset yang bersifat insidious ( tidak diketahui dengan pasti kapan mulai sakit).
Penyakit ini merupakan penyakit neurodegenerative tersering kedua setelah demensia
Alzheimer.1.2 PD merupakan tipe tersering dari parkinsonism yaitu mencakup kurang
lebih 80% dari seluruh kasus.
Insiden dan prevalensi yang pasti dari PD tidak diketahui, hal ni disebabkan
karena diagnosis ditegakkan berdasarkan criteria klinis saja. Dari beberapa studi
didapatkan angka insiden 1 hingga 2,3 per 1000 populasi. Dengan semakin meningkatnya
usia harapan hidup kemungkinan prevalensi penyakit Parkinson akan semakin meningkat.
Walaupun penyakit Parkinson tidak menyebabkan kematian secara langsung
tetapi penatalaksanaan penyakit Parkinson perlu mendapatkan perhatian untuk
menghilangkan dan mengurangi gejala agar penderita dapat melakukan aktivitas sehari-
hari.

Pelatihan dengan modul ini dimaksudkan untuk memberi bekal pengetahuan dan
praktik ketrampilan identifikasi Paarkinsonisme dan penyakit Parkinson melalui
anamnesis dan pemeriksaan neurologis serta menentukan terapi secara komprehensif dan
benar melalui pendekatan pembelajaran berbasis kasus.
.

4
8. CONTOH KASUS

Seorang laki-laki berusia 65 tahun, pekerjaan karyawan, datang ke poliklinik

dengan keluhan tangan gemetar sejak 3 tahun lalu. Gemetar dirasakan jika tidak
digerakkan. Gemetar pada kedua tangan, semula ringan pada tangan kanan dan tidak
terlalu mengganggu tetapi lama kelamaan semakin hebat dan pada kedua tangan,
terutama bila penderita sedang emosi atau menghadapi masalah. Gemetar akan hilang
bila penderita tidur. Selain itu penderita merasa badan terasa kaku terutama saat bangun
tidur dan berjalan menjadi lambat dengan langkah kecil-kecil. Bicara tidak jelas dan tidak
mampu menulis dengan baik, tulisan menjadi kecil-kecil. Riwayat hipertensi, kencing
manis, trauma kepala, stroke, penyakit gondok disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kompos mentis dengan
ekspresi wajah berkurang, resting tremor, jalan kaku dan lambat dengan langkah kecil-
kecil, agak membungkuk. Tekanan darah 140/90 mmHg, frekwensi nadi 88x/menit,
frekwensi napas 18x/menit, suhu afebris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
eksoftalmus tidak ada, ptosis tidak ada. Pemeriksaan neurologis GCS 15, pupil bulat
isokor, reflex cahaya +/+. Tidak didapatkan tanda rangsang meningeal. Tidak dijumpai
paresis saraf kranialis. Kekuatan motorik baik, tonus rigid, fenomena cogwheel +, reflex
fisiologis ++/++, refleks patologis -/-. Pemeriksaan sensorik baik. Fungsi otonom baik.
Pemeriksaan CT Scan dalam batas normal.

Diskusi
1. Diskripsikan kasus di atas
2. Tentukan diagnosis pada pasien ini
3. Sebutkan penatalaksanaannya

Deskripsi kasus
1. Pasien memperlihatkan sgejala tremor saat istirahat yang bertambah hebat bila
emosi dan berkurang pada waktu tidur.. Badan terasa kaku, berjalan menjadi
lambat dan tulisan menjadi kecil-kecil. Dari pemeriksaan fisik terdapat rigiditas.
Untuk menegakkan diagnosis penyakit parkinson harus terdapat dua dari tiga
gejala kardinal atau tiga dari empat gejala primer. Pada pasien ini berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang tidak diketahui
penyakit yang mendasarinya, sehingga tidak diketahui etiologinya. Gejala diawali
pada satu sisi, dan gejala yang menonjol adalah tremor dan rigiditas, sehingga
dapat dikategorikan sebagai penyakit Parkinson.

2. Diagnosis klinis : Resting tremor , rigiditas, bradikinesia

5
 Diagnosis Topis : Basal ganglia
Diagnosis Etiologis : IdiopatikVaskular (Stroke iskemik)
Diagnosis Patologis : degenerasi neuron yang mengandung melanin

3. Penatalaksanaan pada penyakit Parkinson terdiri dari penatalaksanaan umum

yaitu KIE, latihan fisik dan nutrisi, terapi farmakologik. Pada pasien ini dapat
diberikan terapi medikamentosa dengan levedopa, mengingat usia pasien 65
tahun, dan sudah mengganggu aktivitas pasien sehari-hari.

Rangkuman studi kasus

Kompetensi pendekatan klinik dicapai dengan cara:
 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik / neurologik dan neurobehavior
 Diagnosis banding
 Diagnosis (klinik, topik, etiologik, patologi-anatomik)
 Pemeriksaan penunjang (Lab, CTScan)
Penilaian kompetensi
 Hasil observasi selama alih pengetahuan dan ketrampilan (dengan daftar
tilik)

Kasus untuk proses pembelajaran

1. Seorang laki-laki berusia 67 tahun, pendidikan tamat SMA, pemsiunan

pegawai negri sipil, cekat tangan kanan, berbahasa Indonesia, datang
berobat dengan keluhan gerakan berulangpada tangan. Lama kelamaan
terjadi perubahan perilaku. Pasien menjadi sangat lambat dalam bergerak
dan tidak ada ekspresi pada wajahnya. Pada pemeriksaan terdapat tremor
pada tangan saat istirahat, yang menghilang saat tangan digerakkan.
Terdapat rigiditas pada ekstremitas . Pasien sadar dan pada pemeriksaan
MMSE menunjukkan nilai normal.

2. Seorang laki-laki berusia 53 tahun datang berobat dengan keluhan tremor

pada ekstremitas atas. Tremor sudah dirasakan sejak 20 tahun yang lalu
dan tidak mengganggu pekerjaannya. Saat ini pasien berobat karena anak
laki-lakinya mengalami keluhan yang sama. Tremor dirasakan saat pasien
menulis. Kadang dirasakan kepala juga bergerak-gerak. Pada pemeriksaan
neurologis dalam batas normal.

Diskusi
1. Apakah diagnosis pada kasus 1? Apakah gambaran kardinal dari kasus tersebutr?
2. Apakah diagnosis pada kasus 2? Sebutkan penatalaksanaannya
3. Sebutkan diagnosis diferensial dari tremor esensial
Jawaban:

6
 1. Penyakit Parkinson . Gejala kardinal: tremor, rigiditas, bradikinesia
2. Tremor esensial (tremor familial). Pengobatan dengan propanolol
3. Diagnosis diferensial: hipertiroid, pheochromocytoma dan obat-obatan
stimulan (amfetamin, cafein) dapat menimbulkan tremor. Tremor esensial
merujuk pada kontraksi dan relaksasi pada agonis dan antagonis otot,
identik dengan tremor fisiologis dan biasanya terjadi pada keadaan fatik.
Rangkuman
a. Kompetensi pendekatan klinik dicapai dengan cara:
 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik / neurologik dan Pemeriksaan neurobehavior
 Diagnosis (klinik, topik, etiologik, patologi-anatomik)
 Pemeriksaan penunjang (laboratorium, CT Scan)
 Sistem rujukan
b. Penilaian kompetensi
 Hasil observasi selama alih pengetahuan dan ketrampilan

9. TUJUAN PEMBELAJARAN

Tujuan akhir dari pembelajaran, pencapaian kompetensi dan pengamalan ilmu

neurologi pada dasarnya adalah untuk menghasilkan spesialis di bidang ini untuk
memiliki professional behavior yang ditunjukkan dengan karakteristika sebagai berikut:
 Kepakaran medik / pembuat keputusan klinik
 Komunikator
 Kolaborator
 Manajer
 Advokasi kesehatan
 Kesarjanaan
 Profesional
 Performance

Setelah mengikuti sesi ini maka peserta didik diharapkan memiliki ketrampilan dalam
hal:
a. Mengenali Parkinsonisme dan penyakit Parkinson meliputi gejala dan tanda
klinik termasuk tanda dan gejala dini
b. Menunjukkan kecakapan dalam hal anamnesis dan berkomunikasi dengan pasien
serta keluarganya berdasarkan nilai-nilai humanisme
c. Menunjukkan kecakapan dan ketrampilan teknik pemeriksaan secara efektif dan
benar
d. Menunjukkan kecakapan dalam hal penalaran klinik dan pendekatan diagnostik
e. Membuat keputusan diagnostik dan terapetik yang tepat
f. Memahami keterbatasan pengetahuan seseorang
g. Memperhatikan dan mempertimbangkan analisis risiko dan biaya yang
ditanggung oleh pasien
10. EVALUASI

7
 Kompetensi Kognitif:
 Pretest
 Essay
 MCQ
 Lisan

Kompetensi Psikomotor:
 Tutor review, Self assessment dan peer assissted (1,2,3) dengan daftar tilik
 Penilaian kompetensi (memuaskan, perlu perbaikan, tidak memuaskan)
 Kesempatan untuk perbaikan (task-based medical education)

Kompetensi Kognitif dan Psikomotor:

 Ujian akhir profesi dan uji kompetensi

8
11. PENUNTUN BELAJAR

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

PROSEDUR INFORMED CHOICE

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut.:
1 Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau
urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)
2 Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan).
Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal
3 Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien
4. T/D : Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

NAMA PESERTA DIDIK: ...................................... TANGGAL: .................................

1. Sapa dengan hormat pasien anda 1 2 3 4

2. Kenalkan diri anda dan jelaskan tujuan anda dalam wawancara
3. Tanyakan apakah pasien telah tahu tentang kelainan yang ada dan apakah
sudah mendapat penjelasan tentang apa yang akan dilakukan
 Jika belum, jelaskan kelainan yang dialami dan upaya yang akan
dilakukan
 Jika sudah, nilai kembali apakah penjelasannya benar dan lengkap
4. Tunjukkan diagnosis dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan dan
penatalaksanaan untuk kelainan yang ada
5. Jelaskan berbagai pengobatan dan tindakan yang dapat diterapkan terhadap
pasien, termasuk efek samping, komplikasi dan risiko (sampaikan dengan
bahasa yang mudah dimengerti dan pastikan pasien telah mengerti)
6. Minta pasien untuk menentukan salah satu pengobatan yang menurut pasien
adalah paling sesuai, setelah mendapat penjelasan yang obyetif dan benar
dari dokter
7. Persilahkan pasien dan keluarganya untuk menyatakan dan menuliskan cara
pengobatan yang menjadi pilihannya pada status pasien atau formulir yang
telah disediakan

PROSEDUR PEMERIKSAAN KLINIK

9
Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta
pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan
dibawah ini:
: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan
standar
: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur
atau panduan standar
T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta
selama proses evaluasi oleh pelatih

DAFTAR TILIK

KINERJA YANG MEMUASKAN TIDAK TIDAK

DIPERAGAKAN MEMUASKAN DITAMPILKAN
Anamnesis kepada pasien
Anamnesis kepada keluarga
Anamnesis awitan
Anamnesis keluhan utama
Anamnesis durasi keluhan
Anamnesis riwayat penyakit
lainnya
Anamnesis riwayat
pengobatan
Anamnesis riwayat keluarga
Pemeriksaan fisik secara
sistematik
Pemeriksaan neuroimaging
Interpretasi neuroimaging
Menjelaskan diagnosis
gangguan neurobehavior
Menjelaskan rencana terapi
Menjelaskan prognosis

10