Nama : NIK : Tempat Tanggal Lahir : Alamat : Menerangkan bahwa pinjaman atas nama EMA DIANA di Bank Danamon pada tahun 2011 sebesar Rp. 10.000.000 dipakai oleh saya, dan saya bertanggung jawab penuh untuk pembayaran pinjaman tersebut. Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.