Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………….…….…..…..…………..

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………….…..…..……………...

Pekerjaan : …………………………….……..……..………………

Agama : ……………………..…………..……………………….

Jenis Kelamin : ……………..……………………………………………

Alamat Lengkap : …………………………………………………………..

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah


Kecamatan………………….…………… Gampong ……………………………….

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………………..,………2022
Yang Menyatakan

…………………………………

Anda mungkin juga menyukai