Nama : ……………………………….…….…..…..…………..
Pekerjaan : …………………………….……..……..………………
Agama : ……………………..…………..……………………….
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.
…………………..,………2022
Yang Menyatakan
…………………………………