Cadre réservé à la Fédération

Demande de licence loisir

Fédération de Saison 2008-2009 date de réception :
- à retourner à votre club -
Paintball Sportif

Vous pouvez remplir le formulaire à l’écran en cliquant sur l’icone “texte” ci dessus et l’imprimer ensuite

Création d’une nouvelle licence

loisir n°
Renouvellement. Ancien numéro de licence : Merci de coller
compétiteur / dirigeant
votre photo
d’identité sur
Je soussigné FOND BLANC
ici
Nom

Prénom

Adresse

Ville , CP

Tel

Adresse em@il

Date de Naissance masculin féminin

Profession (sans) Employé Cadre

Étudiant Fonctionnaire Chef d'entreprise /
Ouvrier Technicien / maitrise profession libérale
Autre (précisez)

En cas d’accident,
appeler le :

Je demande la délivrance d’une

Licence loisir (20eu)

Conformément à la loi informatique et

liberté du 06/10/78 relative a
l'informatique, aux fichiers et aux libertés.,
répondre vous donne droit d’accès et de
modification de l’information vous
concernant.
N° d’enregistrement cnil : 879426

Les informations figurant sur ce document

feront l’objet d’un traitement informatisé
Réédition d’une licence perdue cette saison (10eu) et, sauf opposition écrite de votre part à la
F.P.S., pourront être cédées à d’autres
organismes.

Option Europe (10eu) Afin d’éviter toute contestation possible

Procédure de paiement :
Règlement au nom du club
qui retransmet à la Fédération.
J’ai donné mon certificat médical attestant que je
n’ai à ce jour aucune pathologie contraire avec la
pratique du paintball (loi du 23/03/1999) à mon
président d’association, qui le conserve.
J’utilise des équipements sous pression répondant
aux normes européennes (PI / CEE / ONU).
ultérieure, nous conseillons aux associations
de conserver une copie de ce document.
TOTAL
0,00
Le président de l’association garantit
l’authenticité des informations et la
signature portées sur la demande de
licence, il est de sa responsabilité de
contrôler les éléments ci-contre.
Fait le
Cachet du club
A
Signature :

Signature du demandeur ou pour les mineurs de 16 n° d’affiliation :

à 18 ans, nom, prénom & signature du représentant
légal, ainsi que la qualité (père - mère - tuteur),
accompagnée de la mention «lu et approuvé».
Assureur :
Groupe SATEC
Fédération de Paintball Sportif 24 rue de cambaceres
Bat. B5 rue du pré des aulnes - parc des arpents - 77 340 PONTAULT COMBAULT 75413 Paris cedex 08
tel : 08.75.58.28.80 - fax : 01.60.29.22.87 - www.paintball-france.com tél : 01 42 85 67 19
 Certificat médical
Je soussigné, Cachet du club
ou du professionnel
Docteur en médecine (Préciser la spécialité s’il y a lieu)

avoir examiné M

né(e) le

pour la recherche de pathologie n’impliquant aucune contre-indication à la pratique du

Paintball.
Date de réception :
PROBLEMES LIEES A LA PRATIQUE DU PAINTBALL
- effort soutenu du genre « sprint »
- possibilité de traumatisme genre hématomes légers
- effort soutenu sur les articulations

A savoir :

- Problèmes cardio-vasculaires
- Capacité à un effort soutenu
-Problèmes anatomiques incompatibles avec des mouvements de style « gymnastique »

De mon examen il en ressort que :

- Est apte à la pratique du sport de Paintball sans aucune restriction

- Est apte à la pratique du sport de Paintball avec des précautions énumérées ci-après :

Cachet et Signature :

*rayer les mentions inutiles

Fédération de Paintball Sportif

20 rue des Campanules , ZA du Mandinet - 77185 LOGNES
tel : 01 60 95 43 43 - fax : 01 60 95 43 42 - www.paintball-france.com