FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN

KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

No. Registrasi : 05/X/2021

Tanggal Pengkajian : 05 Oktober 2021
Waktu Pengkajian : 07.30 wib
Tempat Pengkajian : PMB Hj. Lelah Partiah
Pengkaji : Hj. Lelah Partiah

A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS
Nama : Ny. Ira Fauziah Zahra Nama Suami : Tn. Sukma
Umur : 26 tahun Umur : 28 tahun
Suku/kebangsaan : Sunda Suku/kebangsaan : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Honorer Pekerjaan : Honorer
Alamat rumah : Griya Pasir Tangkil Alamat rumah : Griya Pasir Tangkil
Kec. Baros Kec. Baros
Kab. Lebak Kab. Lebak
Hp : 085210582926
1. Keluhan Utama:
Mules dan keluar air-air dari jalan lahir di rumah pukul 05.00 WIB

2. Riwayat Menstruasi
 HPHT : 04-01-2021
 TTP : 11-10-2021
 Lamanya : 7 hari
 Banyaknya : 2x ganti pembalut
 Siklus : 28 hari
 Konsitensi : cair

3. Riwayat kesehatan
 Riwayat penyakit menular dalam keluarga : tidak ada
 Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : tidak ada

Departemen Kebidanan STIKIM

 4. Perilaku kesehatan :
 Penggunaan alkohol / obat sejenisnya : tidak
 Obat/jamu yang sering digunakan : tidak
 Rokok, makan sirih : tidak
 Irigasi vagina : tidak

5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, KB yang lalu

Tahun Tempat Jenis Penyulit

No UK Penolong Kehamilan/ JK BB PB
lahir Bersalin persalinan
Persalinan

1 H A M I L S A A T I N I

6. Riwayat hamil ini

 Pemeriksaan pertama kali pada kehamilan : 05-04-2021
 Tempat periksa hamil : PMB
 Frekwensi selama hamil : 7 kali
 Imunisasi : TT4 11 Oktober 2020
 Keluhan mual dan muntah : Tidak
 Keluhan pusing : Tidak
 Muntah : Tidak
 Oedem : Tidak
 Nyeri perut : Tidak
 Penglihatan kabur : Tidak
 Gerakan janin pertama kali : Mei 2021
 Rasa gatal vulva dan vagina : Tidak
 Gerakan Janin sekarang : Ada

7. Aktivitas sehari-hari
a. Diet/makan
 Makan sehari-hari : nasi, lauk pauk, sayur, buah
 Ngidam : iya
b. Pantangan terhadap makanan : tidak
c. Pola eliminasi :
 Bak : 8 x/ hari Warna : jernih kekuningan
 BAB : 2x/ hari Konsistensi / warna : lunak
d. Pola istirahat dan tidur :
 Siang : 60 menit
 Malam : 8 jam
e. Pola seksulitas : 3 kali dalam seminggu
f. Aktifitas sehari-hari : melakukan pekerjaan di kantor

Departemen Kebidanan STIKIM

8. Riwayat Sosial
 Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya
 Jenis kelamin yang diharapkan : Laki laki/Perempuan
 Status perkawinan : Kawin
 Usia perkawinan : 1 tahun
 Kegiatan spiritual : Solat, mengaji

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : baik
 kesadaran : compos mentis
 Keadaan emosional : stabil
 Vital sign :
 TD : 120/70 mmHG Nadi : 82 x/menit
 RR : 22 x/menit Suhu : 36,5 0C
 TB : 155 cm
 BB sebelum hamil : 48 kg
 BB sekarang : 63 kg
 IMT : normal

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
 Warna rambut : hitam
 Tekstur : lembut
 Luka : tidak ada
 Kebersihan : bersih
b. Muka
 Oedema : tidak
 Pucat : tidak
 Cloasma gravidarum : tidak
c. Mata
 Oedema : tidak
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : tidak ikterik
d. Hidung
 Kebersihan : baik
 Radang : tidak
e. Gigi/mulut :
Lidah dan geraham : merah
Stomatits : tidak
Tonsil : tidak
Caries : tidak
Karang gigi : tidak

Departemen Kebidanan STIKIM

 f. Telinga
Kebersihan : bersih
Radang : tidak
Pendengaran : normal
g. Leher
 Kelenjer tiroid : tidak ada pembengkakan
 Kelenjar lymfa : normal
 Vena jugularis : tidak ada pembengkakan
h. Dada
Bunyi jantung : normal
Bunyi paru : normal
i. Payudara
 Pembesaran : ada
 Striae : tidak
 Putting : menonjol
 Areola : melebar kecoklatan
 Benjolan : tidak ada
 Pengeluaran : ada pengeluaran kolostrum
 Kebersihan : bersih
j. Abdomen
 Bekas luka operasi : tidak ada
 Pembesaran perut : sesuai dengan usia kehamilan
 Bentuk perut : normal
 Striae : alba
 Kandung kemih : kosong
 Oedema : tidak
k. Linea : nigra
l. Pemeriksaan kebidanan
Palpasi uterus
 Leopold I : Teraba bagian lunak, tidak melenting dibagian atas
perut, tinggi fundus uteri 3 jari dibawah px
 Leopold II : Teraba bagian keras, memanjang disebelah kiri perut
ibu
 Leopold III : Teraba bagian keras, melenting, bulat dibawah perut ibu
 Leopold IV : Bagian terbawah teraba 4/5
 TFU : 29 cm
 TBJ : 2900 gr
 Auskultasi
 Frekuensi : 144 x/i
 Tempat : puki
 Irama : teratur

Departemen Kebidanan STIKIM

 Kontraksi
 Frekuensi : 4x/10 menit
 Durasi : 40 detik
m. Ekstremitas
Oedema tangan dan jari : tidak
Oedema kaki : tidak
Betis merah/lembek/keras : tidak
Varises : tidak
Reflek patella ka/ki : positif
n. Anogenital
Inspeksi
 Vulva/vagina : normal
- Varises : tidak
- Kemerahan : ya
- Luka : tidak
- Oedema : tidak
- dll : tidak
 Perineum
o. Periksa Dalam
Atas indikasi : pecah ketuban
Pukul : 07.30 WIB
Dinding vagina : normal
Portio (Effecement) : tipis lunak
Posisi portio : tengah
Pembukaan serviks : 4 cm
Konsistensi servik : lunak
Ketuban : negatif (jernih) pecah sejak pukul 07.00
Presentasi fetus : kepala
Penurunan bagian terendah :HI
Posisi janin : ubun ubun kecil dibagian depan
Bagian lain yang teraba : tidak
p. Punggung / pinggang dan anus : normal
 Posisi tulang belakang : normal
 Hemoroid : tidak

3. Pemeriksaan Penunjang
 HB : tidak dilakukan
 Protein urin : tidak dilakukan
 Glukosa urin : tidak dilakukan
 Golongan darah : tidak diperiksa

Departemen Kebidanan STIKIM

C. ANALISIS DATA :
Diagnosa : Ny.I umur 26 tahun G1P0A0 Hamil 39 minggu dengan inpartu kala 1
fase aktif dengan KPD.
Janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala

D. PENATALAKSANAAN :

1. Bina hubungan baik

2. Inform concent
3. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa
ketuban sudah pecah, pembukaan 4 cm, rencana akan di observasi 4 jam
4. Memberikan antibiotik oral amoxilin
5. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri, dan menyarankan untuk tidak
jalan jalan.
6. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB
7. Mempersiapkan kelengkapan kain ibu, baju bayi, handuk, peralatan persalinan
8. Mengobservasi keadaan ibu, djj, his dan dan kemajuan persalinansecara
berkesinambungan dan merencanakan periksa dalam per 4 jam sekali
9. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

Pandeglang, 05 Oktober 2021

Pengkaji,

(Hj. Lelah Patiah)

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA II)

Tanggal Pengkajian : 05-10-

2021 Waktu Pengkajian : 12.20
Tempat Pengkajian : PMB Hj. Lelah Partiah

S : Ibu merasa mules dan ingin mengedan

O : Tanda-tanda Vital
TD : 110/70 mmHg, P : 81x/menit, R : 20x/menit, S : 36,30C
His : 5 x dalam 10 menit, lama 45 detik, DJJ : 144x/menit (regular)
Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) :
Pembukaan lengkap (10 cm), selaput ketuban kering, portio tidak teraba, kepala
hodge III, anus membuka.
Volume urine : kosong
Hasil pemeriksaan lainnya :
A : Ny.I G1P0A0 umur 26 tahun hamil 39 Minggu Inpartu Kala II dengan KPD Janin
tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala

P : - Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap

- Memberikan dukungan terus menerus pada ibu dengan memperbolehkan
suami untuk menemani pada saat persalinan berlangsung
- Mengajarkan ibu posisi untuk meneran yang baik
- Memantau keadaan ibu, djj dan his
- Menjelaskan kemajuan persalinan
- Mendekatkan alat partus dan obat uterotonika serta alat resusitasi bayi
- Memimpin persalinan
- Lahir bayi spontan pervaginam pukul 12.50 WIB, terdapat lilitan tali pusat, bayi
segera menangis kuat, kulit tampak kemerahan dan pergerakan aktif, jenis
kelamin perempuan
- Melakukan penghisapan lendir pada mulut bayi kemudian pada hidung
- Melakukan klem dan pemotongan tali pusat
- Meletakkan bayi diantara payudara ibu dan menganjurkan ibu untuk memeluk
bayinya (IMD)
- Cek janin kedua. Tidak ada janin kedua

Pandeglang, 05 Oktober 2021

Pengkaji,

(Hj. Lelah Partiah)

Departemen Kebidanan STIKIM
 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA III)

Tanggal Pengkajian : 05-10-2021

Waktu Pengkajian : 12.55 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Hj. Lelah Partiah

S : Ibu merasa masih mules

O : TFU : Sepusat
Kontraksi uterus : Baik Kandung kemih : Kosong
Hasil pemeriksaan lainnya :
Terlihat tali pusat memanjang dan adanya semburan darah banyak

A : Ny. I umur 26 tahun P1A0 Inpartu Kala III

P : - Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin

- Memberikan penyuntikan oksitosin 10 IU (1 ampul) di paha sebelah
kanan
- Ibu bersedia dilakukan peregangan tali pusat terkendali. Plasenta lahir
lengkap spontan jam 12.55 WIB, kotiledon dan selaput lengkap, terdapat
perdarahan 200cc

Pandeglang, 05 Oktober 2021

Pengkaji,

(Hj. Lelah Partiah)

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA IV)

Tanggal Pengkajian : 05-10- 2021

Waktu Pengkajian : 13.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Hj. Lelah Partiah

S : Ibu merasa letih dan bahagia atas kelahiran putrinya

O : Tanda-tanda Vital
TD : 100/70 mmHg, P : 81 x/menit, R : 21 x/menit, S : 36.5 ºC
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : baik
Kandung kemih: Kosong
Hasil pemeriksaan lainnnya : perdarahan normal, perineum tidak oedem,
terdapat robekan jalan lahir

A : Ny.I umur 26 tahun P1A0 Inpartu Kala IV dengan laserasi grade 2

P : - Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa terdapat robekan jalan lahir

- Memberitahu ibu akan dilakukan penjahitan luka robekan di jalan lahir
- Mengajarkan ibu untuk relaksasi pada saat penjahitan luka jalan lahir
- Melakukan bius lokal pada perineum, kemudian melakukan penjahitan
dengan teknik jelujur dan subkutikuler
- Membersihkan perineum, badan ibu dan tempat serta membantu mengganti
pakaian ibu
- Menganjurkan ibu istirahat dengan posisi yang nyaman serta menganjurkan
ibu untuk minum dan makan
- Menganjurkan ibu untuk mobilisasi miring kanan dan kiri serta turun ke
kamar mandi jika ingin BAK dengan di bantu oleh keluarga
- Melakukan observasi pasca persalinan 2 jam, 1 jam pertama dilakukan 15 menit
sekali dan 1 jam kedua setiap 30 menit sekali
- Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam sekali atau
sesering mungkin
- Memberitahu tanda bahaya pada ibu dan bayi pasca persalinan
- Memberikan obat antibiotik amoxilin, obat nyeri asam mefenamat acid, dan
vitamin
- Membuat laporan persalinan dan melengkapi partograf
- Membereskan dan mensterilkan alat-alat
- Memeriksa kondisi bayi, keadaan umum : baik, menangis kuat, HR :
148x/menit, RR: 48x/menit, BB 29100 gr, PB : 48cm
- Memberikan suntikan vitamin K 1 mg pada paha bayi sebelah kiri. Setelah jarak
1
jam menyuntikkan imunisasi Hepatitis 0 (Hb0) pada paha bayi sebelah kanan

Departemen Kebidanan STIKIM

 Pandeglang, 05 Oktober 2021

Pengkaji,

(Hj. Lelah Partiah)

Departemen Kebidanan STIKIM