SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………….
Umur : …………….. Jenis Kelamin :
Pekerjaan : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

Sehubungan dengan sakitnya, yang bersangkutan perlu istirahat untuk memulihkan kondisinya
selama ……….. ( …….. ) hari, terhitung mulai tanggal ………………… s.d …………………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan bagi yang berkepentingan

Mentaras, ………………..
Dokter Pemeriksa

.............
............................