DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A

PADA IBU NIFAS

No. Dokumen : GIZI/DT/ /2019
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
UPTD
dr. Fauziah Lubis, M.M.
PUSKESMAS NIP. 19750716 200501 2 010
BATEALIT

Unit : ..................................................
Nama Petugas : ..................................................
Tanggal Pelaksanaan : ..................................................

No. Kegiatan Ya Tidak

A. Apakah
1. Pelaksana Gizi bekerjasama dengan petugas pengelola obat
mendistribusikan kapsul vitamin A ke bidan sesuai dengan
kebutuhan ?
2. Bidan memberikan kapsul vitamin A kepada ibu nifas 2
kapsul vitamin A, 1 setelah melahirkan dan 1 pada hari
berikutnya ?
3. Bidan mencatat dan melaporkan hasil kegiatan pemberian
kapsul vitamin A untuk ibu nifas kepada Pelaksana Gizi
Puskesmas setiap akhir bulan ?
4. Pelaksana Gizi merekap hasil pemberian kapsul vitamin A
untuk Ibu Nifas setiap bulan ?
5. Pelaksana Gizi melaporkan hasil distribusi dan pemberian
kapsul vitamin A untuk Ibu Nifas dan dilaporkan ke Dinas
Kesehatan ?

Pelaksana/ Auditor

(........................................)