SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Paksi Reksa Ningsih, S.Farm
Tampat tgl lahir : Payung Sekaki, 16 September 1987
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : S-1 Farmasi Fakultas Farmasi USU
Tahun lulus : 2009
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar tidak melanjutkan pendidikan kejenjang profesi
Apoteker. Apabila saya melanjutkan pendidikan ke profesi apoteker dan telah memiliki STRA
maka saya akan mengembalikan STRTTK ke Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara. Dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan Hukum dan Undang-Undang yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan
sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Sibuhuan, 31 Agustus 2019

Yang menyatakan,

Paksi Reksa Ningsih, S.Farm

Perihal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTTK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara
Cq. Kepala Seksi Kefarmasian
Jl. Prof. HM Yamin SH No. 41 AA
di-
Medan

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Perpanjangan

Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan
Menteri Kesehatan RI No. 889/MENKES/PER/v/2011 dengan data-data sebagai
berikut :

Nama Lengkap : Pefry Fidayanti Hasibuan

Tempat tanggal lahir : Tanjung Bale, 16 Nopember 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan : Diploma III Farmasi
Tahun lulus : 2013
Alamat rumah Lingkungan II Pasar Sibuhuan, Kec. Barumun,
Kab Padang Lawas
Nama sarana : RSUD Sibuhuan Kab. Padang Lawas
Alamat sarana : Jl. Kihajar Dewantara, Pasar Sibuhuan, Kec. Barumun
Kab. Padang Lawas
Nomor Hp : 082268951236
Alamat email :-

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi Ijazah yang sudah dilegalisir
b. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari dokter yang memiliki surat izin
praktek
c. Surat pernyataan akan mematuhi Peraturan Perundang-undangan dan
melaksanakan etika kefarmasian
d. Surat Rekomendasi Kemampuan dari sekolah dan atau dari atasan apoteker
yang memiliki STRA
e. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar dan 2x3 cm sebanyak 2
lembar
f. STRTTK lama (Asli)
g. Surat Keterangan dari Instansi Tempat Bekerja

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Sibuhuan, 02 September 2019

Pemohon

Pefry Fidayanti Hasibuan

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Pefry Fidayanti Hasibuan
Tampat tgl lahir : Tanjung Bale, 16 Nopember 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : Diploma III Farmasi
Tahun lulus : 2013
Dengan ini menyatakan akan mematuhi peraturan perundang-udangan dan melaksanakan
etika kefarmasian.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan
sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Sibuhuan, 02 September 2019

Yang menyatakan,

Pefry Fidayanti Hasibuan

 SURAT REKOMENDASI KEMAMPUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt.Ramlah Melina, S.Farm.

Tempat/tanggal Lahir : Ujuggurap,18 Mei 1987
No. STRA : 19870518/STRA-USU/2011/213514
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi RSUD Sibuhuan
Menyatakan bahwa
Nama : Desi Yana
Tpt/Tgl Lahir : Ujung Batu IV, 27 Desember 1990
Alamat : Jl. Merdeka Kayu Jati Ling VI No 117 Kec. Panyabungan
Kab. Mandailing Natal
Jabatan : Staff Instalasi Farmasi RSUD Sibuhuan

Mampu melakukan pekerjaan/praktik kefarmasian di Instalasi Farmasi RSUD Sibuhuan

Kabupaten Padang Lawas. Surat rekomendasi ini dibuat untuk melengkapi persyaratan
pengurusan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Sibuhuan 05 September 2022

Ka. Instalasai Farmasi RSUD Sibuhuan

Apt. Ramlah Melina Hrp, S.Farm