PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

JL. ADYAKSA, KM. 3 Waikabubak, telp. 0387 21701, email : rsudwkb@gmail.com

ASESMEN AWAL
GAWAT DARURAT ANAK
LABEL PASIEN

Nama Pasien : ........................................

Tanggal : ....../......./...........
Tgl. Lahir/Jenis Kel. : ....../......./........... L/P: ........
No. RM : ........................................ Jam : .........................WITA
Alamat : ........................................
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
DIISI OLEH PERAWAT
Rujukan :  Ya dari  RS ..........................  Puskesmas ...............................................................
 Dr. ..........................  Lainnya .....................................................................
Dx Rujukan ...........................................................................................................................................
 Tidak  Datang sendiri  Diantar ................................................................
Nama Keluarga yang bisa dihubungi : ....................................... No. HP/Telp: .............................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
Transportasi waktu datang : Ambulans RSUP SANGLAH  Ambulans Lain............  Kend. Lainnya........
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Fungsional
Alat Bantu : ...........................
Prothesa : ...........................
Cacat Tubuh : .............................
ADL :  Mandiri  Dibantu
b. Riwayat Psikologi/Sosial/Ekonomi
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak Baik
Status Psikologis :
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke : .......................  Lain-lain,sebutkan : ................
 Pekerjaan, sebutkan : ............................
Status Sosial :
 Pendidikan terakhir : .............................
c. Agama :
 Islam  Kristen Protestan  Katolik Hindu  Budha
d. Skrining Nutrisi/Gizi :
BB : .........kg TB : .......cm IMT : ........kg/m 2
Lingkar Kepala : ..........cm
II. PENGKAJIAN MEDIS
RIWAYAT KESEHATAN:
1. Keluhan Utama:

2. Riwayat penyakit sekarang:

 3. Riwayat penyakit dahulu:

4. Riwayat penyakit dalam keluarga:

 Hipertensi  Diabetes  Jantung  Stroke  Ginjal  Asma  Kejang  Hati
 Kanker  TBC  Glaukoma Penyakit menular seksual  Perdarahan  Lainnya ....................
5. Riwayat pengobatan:

6. Riwayat Imunisasi:  BCG  Polio .............kali  Hepatitis B .........kali  DPT .........kali

 Campak .........................kali  Lainnya: ........................................................
7. Riwayat persalinan:  Normal  Vacum  Forceps  Sectio caesarea
a. Ditolong oleh :  Dokter  Bidan  Lainnya: ......................................................................
b. Berat badan: .........gram Panjang badan: ......cm Lingkar kepala: ............cm
c. Keadaan saat lahir:  Segera menangis  Tidak menangis
8. Riwayat Nutrisi:
a. ASI :  Eksklusif ..........bulan durasi ...........bulan frekuensi .......kali/hari
b. Susu formula :  Sejak usia ........bulan Frekuensi .......kali/hari
c. Bubur susu :  Sejak usia ........ bulan Frekuensi .......kali/hari
d. Nasi tim :  sejak usia ....... bulan frekuensi ........kali/hari
e. Makanan dewasa :  Sejak usia ....... bulan Frekuensi ....... kali/hari
9. Riwayat Tumbuh Kembang:  Menegakkan kepala ........ bulan Membalikkan badan: ........... bulan
 Duduk: .....bulan  Merangkak:....bulan Berdiri: .........bulan
 Berjalan: ........bulan Bicara: .........bulan
10. Riwayat Alergi :  Tidak Ya Obat : ................. Manifestasi pada kulit dan mukosa ...................
Makanan : ................. Manifestasi pernapasan ...............................
Lain-lain : ................. Manifestasi pencernaan ...............................
Manifestasi sistemik ...................................
11. Riwayat Operasi :  Tidak  Ya, jenis & kapan ..........................................................................
12. Riwayat Transfusi :  Tidak  Ya, reaksi transfusi :  Tidak  Ya, reaksi yang timbul ...............
PENILAIAN NYERI
Catatan : untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasien tidak sadar gunakan skala BPS
Behavior Pain Scale (BPS)
Penilaian Deskripsi Skor Wong Backer(WBS) dan Numerical Rating Scale
Ekspresi Rileks 1
wajah Tegang partial 2
Tegang 3
Meringis 4
Ekstremitas Tidak bergerak 1
0 2 4 6 8 10
atas Menekuk partial 2
Menekuk dgn fleksi jari 3
Retraksi permanen 4 Nyeri : Tidak, Ya, Skala: NRS/WBS/BPS: ..............
Kepatuhan Toleransi baik 1 Lokasi nyeri: ......................... Lama nyeri: ......................
dengan Frekuensi nyeri: Jarang Hilang timbul Terus-menerus
Batuk tapi sebagian besar 2
ventilasi Menjalar: Tidak Ya, ke: ...............................................
toleransi dgn ventilasi
Kualitas nyeri: Tumpul Tajam Panas/terbakar
Fighting dgn ventilator 3
Lain-lain: .................................................
Tidak dapat mengontrol ventilator 4
Faktor pemicu/yang memperberat: .................................
Total skor
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri: ..............
Skor: 0 = Tidak nyeri 1-3 = Nyeri ringan

4-6 = Nyeri sedang 7-10 = Nyeri berat

PEMERIKSAAN FISIK:
1. Tanda-tanda vital:
Keadaan Umum: ......................... BB/TB: .....kg/.....cm GCS: Eye........ Verbal......... Movenment.......
Tensi: ................mmHg, Suhu: ...................0C
Nadi : ................x/mnt, isi ..............., Teratur:  Ya  Tidak
Respirasi: .........x/mnt, tipe .......................................................................................................
Skala nyeri: (FLACC/WBS/NRS): ........................................................................................................
Saturasi oksigen:..........% pada  Udara ruangan  Sungkup Nasal prong Lainnya.............
2. Pemeriksaan Umum:
Kepala:  Normal  Mikrosefali Makrosefali Lingkar kepala ........cm  Ubun-ubun besar: ..........
 Lainnya: .............................................................................................................................
Mata : Konjungtiva Pucat :  Ya  Tidak, Hiperemi:  Ya  Tidak Sekret:  Ya  Tidak
Sklera Ikterik:  Ya  Tidak, Pupil isokor:  Ya  Tidak Reflek cahaya.........Edema  Ya  Tidak
THT :  Telinga .....................  Hidung: .....................................  Tenggorokan: faring: ................
 Lidah .......................  Bibir ........................................ Tonsil: .................
Leher :  JVP ............  Pembesaran kelenjar:  Ya  Tidak; Ukuran.......cm  Tunggal  Multipel
 Kaku duduk ...................................  Lainnya ..........................
Thoraks:  Simetris  Asimetris  Retraksi
a. Cor :  S1,S2 ..................reguler/irreguler  Murmur .................................
 Lain-lain .........................................................................................................................
b. Pulmo :  Suara napas ......................  Rales ................................  Wheezing ......................
 Lain-lain ........................................................................................................................
Abdomen :  Distensi ...........................  Nyeri tekan ................. Lokasi .......................................
 Meteorismus ....................  Peristaltik ...........  Turgor ...............  Asites .............
a. Hepar: ..............................................................................................................................................
b. Lien: ................................................................................................................................................
c. Massa: ............................................................................................................................................
Ekstremitas :  Hangat/dingin Edema ..........................  Capillary Refill Time: ...........................
 Lain-lain .....................................................................................................................
Kulit: ....................................................................................................................................................
Genitalia eksterna: ................................................................................................................................
Status pubertas: M ........... P...............  Laki-laki: G.............. P...................
Status antropometri:
Berat badan/Usia: ..........gr/kg Berat badan/Tinggi badan: ..........cm
Panjang badan/Usia atau Tinggi badan/Usia: .............. Barat badan Ideal: ...........gram
PEMERIKSAAN PENUNJANG:

DIANOSIS (ICD X):

PERMASALAHAN MEDIS :
IMPLEMENTASI TINDAKAN MEDIS :

DIISI PERAWAT
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN:

KONDISI SAAT KELUAR UGD:

Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda Vital : Tekanan Darah: ........mmHg, Suhu: .........0C, Nadi: .........x/mnt, Respirasi: ........x/mnt
Catatan Penting (kondisi saat ini):
TINDAK LANJUT:
 Pulang Atas Permintaan Sndiri  Pulang atas persetujuan
Dirujuk ke: ...................................................... Kontrol tanggal ................... Ke.........................
Rawat Inap, Indikasi: ....................................  Meninggal
Dokter Perawat

( ) ( )
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang