LO 5-6

Abdul Rahman
220120210502

Kasus Pemicu
Ibu B, berusia 45 tahun, dirawat dengan keluhan Badan lemas, gelisah, nyeri kepala pada
bagian kanan, perasaan berputar bila berdiri. Ibu B. pernah terjatuh di kamar mandi dengan
kepala membentur tembok bak mandi 6 bulan yang lalu dan sering mengalami vertigo kurang
lebih 2 bulan sebelum masuk RS. Ibu B. Sangat cemas dengan penyakitnya karena ia tidak
bisa lagi bekerja berjualan di pasar dan meninggalkan anaknya yang masih kecil. Pada
pengkajian fisik didapat data; tampak meringis kesakitan, TD 100/70 mmHg, RR 20 x/menit,
Nadi 80 x/menit, Suhu 36,5 C.

A. Pengkajian nyeri
Pengkajian nyeri yang akurat sangat penting dalam rangka penatalakasanaan nyeri yang
efektif. Oleh karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara
berbeda pada masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua faktor yang
memengaruhi nyeri seperti faktor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan
sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni riwayat nyeri untuk
mendapatkan data dari pasien dan observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis
pasien.Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap
pengalaman subjektif.(Mubarak et al., 2015).
Berdasarkan kasus diatas, nyeri yang dialamai pasien merupakan nyeri kronik, dimana
nyeri kronik memiliki dampak yang besar terhadap kehidupan pasien. Oleh karena itu,
pengkajian nyeri kronik harus merupakan proses yang komprehensif yang tidak hanya
melihat proses biologis nyeri, namun juga mengevaluasi hubungan timbal balik antara
kondisi fungsional dan psikososial pasien dengan fenomena nyeri yang dialaminya (Powell,
2010. Carr, 2014. Strong, 2002).
Proses pengkajian nyeri kronik merupakan suatu proses yang berkesinambungan
(Powell, 2010). Pada dasarnya pengkajian nyeri adalah suatu proses “dialog” antara pasien
dan tenaga kesehatan tentang tiga hal: deskripsi nyeri dan intensitasnya, respons pasien
terhadap nyeri, serta dampak nyeri terhadap kehidupan pasien (Powell, 2010. Strong, 2002).
Anamnesis nyeri kronik mencakup beberapa komponen penting, misalnya informasi
tentang lokasi, onset, kualitas nyeri, serta faktor yang mengurangi dan menambah nyeri.
Informasi tentang penatalaksanaan yang telah dilakukan, termasuk efektifitas dan efek
sampingnya, serta perubahan gejala dari waktu ke waktu juga perlu dicari. Informasi tentang
bagaimana nyeri tersebut mempengaruhi kondisi psikologis pasien, dan pada akhirnya
mempengaruhi kualitas hidup pasien, juga perlu diperoleh (Powell, 2010. Carr, 2014. ASA,
2010. Breivik, 2008. Gulve, 2008).
Berikut algoritma yang dapat digunakan sebagai kerangka anamnesis nyeri kronik

Gambar 1. Algoritma untuk Anamnesis Nyeri

Sumber: diolah kembali dari Hughes J. Pain Management:
from Basics to Clinical Practice; 2008

Untuk mempermudah kita dalam melakukan pengkajian nyeri, kita bisa menggunakan
beberapa Mnemonik yang akan mempermudah kita dalam memperoleh informasi terkait nyeri
yang dialamai pasien. Salah satu mnemonic yang paling sering digunakan adalah mnemonic
“PQRST” dimana P adalah Provokes and Palliates, Q adalah Quality, R adalah Region and
Radiation, S adalah Severity, dan T adalah Time (Powell, 2010. Susilo, 2018). Dengan
deskripsi seperti gambar dibawah ini
 Tabel 1. Mnomic PQRST.
Sumber: diolah kembali dari Kopf A dan Patel NB.
Guide to Pain Management in Low-resource Setting; 2010

PQRST telah dipakai dalam berbagai praktik klinis karena bersifat multi dimensional,
serta memiliki elemen-elemen untuk menggali aspek fungsional dan psikososial nyeri, fokus
mnemonic PQRST adalah aspek biomedis (Powell, 2010). Oleh karena itu, untuk menilai
kondisi fungsional dan psikososial penderita, kita dapat menambahkan mnemonic ACT-UP.
A adalah Activity, C adalah Coping, T adalah Think, U adalah Upset, dan P adalah People.
Mnemonic ACT-UP dikembangkan sebagai alat bantu penapisan kondisi fungsional dan
psikososial. Jadi ACT-UP tidak menggantikan penggunaan instrumen pengkajian nyeri lain
yang lebih terperinci atau konsultasi dengan profesi lain seperti psikolog (Dansie, 2013.
Stanos, 2016. Turk, 2018).

Tabel 2. mnemonic ACT-UP

Sumber: diolah kembali dari Dansie EJ and Turk DC.
Assessment of patient with chronic pain. Br J Anaesth. 2013; 111: 19-25

Assessment nyeri awal pada pasien dengan nyeri bisa dibantu menggunakan penilaian
nyeri awal (Pasero, Mc Caff ery M). Anamnesis nyeri juga perlu menanyakan riwayat
penyakit dahulu tentang nyeri, yang meliputi: masalah medis yang berhubungan, masalah
yang mempengaruhi penggunaan terapi nyeri, riwayat ketergantungan obat. Pada kasus
diatas, pasien memiliki keluhan nyeri kepala pada bagian kanan, perasaan berputar bila
berdiri. Dengan Riwayat pernah terjatuh di kamar mandi dengan kepala membentur tembok
bak mandi 6 bulan yang lalu dan sering mengalami vertigo kurang lebih 2 bulan sebelum
masuk RS.
 Gambar 2. . Initial pain assessment (Pasero C, Mc Caff ery)
B. Skala umum pengkajian nyeri
Nyeri merupakan suatu pengalaman yang subyektif yang dipengaruhi oleh faktor
psikologis, budaya dan faktor-faktor lain. Karena proses nyeri melibatkan persepsi yang
sangat dipengaruhi oleh subyektifitas pasien, sampai saat ini, baku emas pengukuran nyeri
adalah skala nyeri yang dilaporkan oleh pasien (self report) (Stanos, 2016). Oleh karena itu
pengukuran intensitas nyeri merupakan engukuran yang bersifat kuantitatif dan dibutuhkan
untuk dapat menentukan intervensi dan evaluasi dari intervensi tersebut.
Skala nyeri sangat dibutuhkan untuk menentukan baseline penatalaksanaan serta untuk
monitoring keberhasilan terapi (Simko, 2017). Ada beberapa cara untuk membantu
mengetahui akibat nyeri menggunakan skala assessment nyeri tunggal atau multidimensi
(Yudianta, 2015).
1. Uni-dimensional
Skala nyeri yang memiliki karakteristik
- Hanya mengukur intensitas nyeri
- Cocok (appropriate) untuk nyeri akut
- Skala yang biasa digunakan untuk evaluasi outcome pemberian analgetik
Skala assessment nyeri uni-dimensional ini meliputi:
a. Visual Analog Scale (VAS)
Skala analog visual (VAS) adalah cara yang paling banyak digunakan untuk menilai
nyeri. Skala linier ini menggambarkan secara visual gradasi tingkat nyeri yang
mungkin dialami seorang pasien. Rentang nyeri diwakili sebagai garis sepanjang 10
cm, dengan atau tanpa tanda pada tiap sentimeter. Tanda pada kedua ujung garis ini
dapat berupa angka atau pernyataan deskriptif. Ujung yang satu mewakili tidak ada
nyeri, sedangkan ujung yang lain mewakili rasa nyeri terparah yang mungkin terjadi.
Skala dapat dibuat vertikal atau horizontal. VAS juga dapat diadaptasi menjadi skala
hilangnya/ reda rasa nyeri. Digunakan pada pasien anak >8 tahun dan dewasa.
Manfaat utama VAS adalah penggunaannya sangat mudah dan sederhana. Namun,
untuk periode pascabedah, VAS tidak banyak bermanfaat karena VAS memerlukan
koordinasi visual dan motorik serta kemampuan konsentrasi.
 Gambar 3. Visual Analogue Scale
Sumber: diolah kembali dari Kopf A and Patel NB.
Guide to Pain Management in Low-resource Setting; 2010

b. Verbal Rating Scale (VRS)

Skala ini menggunakan angka-angka 0 sampai 10 untuk menggambarkan tingkat
nyeri. Dua ujung ekstrem juga digunakan pada skala ini, sama seperti pada VAS atau
skala reda nyeri. Skala numerik verbal ini lebih bermanfaat pada periode pascabedah,
karena secara alami verbal/kata-kata tidak terlalu mengandalkan koordinasi visual
dan motorik. Skala verbal menggunakan katakata dan bukan garis atau angka untuk
menggambarkan tingkat nyeri. Skala yang digunakan dapat berupa tidak ada nyeri,
sedang, parah. Hilang/redanya nyeri dapat dinyatakan sebagai sama sekali tidak
hilang, sedikit berkurang, cukup berkurang, baik/ nyeri hilang sama sekali. Karena
skala ini membatasi pilihan kata pasien, skala ini tidak dapat membedakan berbagai
tipe nyeri.

Gambar 4. Verbal Rating Scale (VRS)

c. Numeric Rating Scale (NRS)

Skala nyeri yang menggunakan garis sepanjang 10 cm dimana pada garis tersebut
terdapat angka 1-10, di satu ujungnya tertulis “tidak nyeri” (no pain) sementara ujung
yang lain bertuliskan “nyeri yang terburuk yang dapat dibayangkan” (worst pain
imaginable). Dengan skala ini, pasien diminta untuk menilai intensitas nyeri pada
suatu skala nyeri, yang mana 0 berarti “tidak nyeri” (no pain) sementara ujung yang
lain bertuliskan “nyeri yang terburuk yang dapat dibayangkan” (worst pain
imaginable).
NRS Dianggap sederhana dan mudah dimengerti, sensitif terhadap dosis, jenis
kelamin, dan perbedaan etnis. Lebih baik daripada VAS terutama untuk menilai nyeri
akut. Namun, kekurangannya adalah keterbatasan pilihan kata untuk menggambarkan
rasa nyeri, tidak memungkinkan untuk membedakan tingkat nyeri dengan lebih teliti
 dan dianggap terdapat jarak yang sama antar kata yang menggambarkan efek
analgesic.

Gambar 5. Numerical Rating Scale

Sumber: diolah kembali dari Kopf A and Patel NB.
Guide to Pain Management in Low-resource Setting; 2010

d. The Wong-Baker scale (also known as the FACES scale)

Wong-Baker scale adalah suatu instrumen yang lebih mudah dan tidak abstrak
dibandingkan dengan NRS. Wong-Baker scale dapat digunakan untuk anak usia 4-
12 tahun, atau yang lebih tua. Jangkar bawah skala 14 adalah 0 yang digambarkan
dengan orang yang sedang tersenyum sedangkan skala tertinggi digambarkan
dengan orang menangis. Berikut gambar Wong-Baker scale

Gambar 6. Wong-Baker Faces Rating Scale

Sumber: diolah kembali dari Kopf A and Patel NB.
Guide to Pain Management in Low-resource Setting; 2010

2. Multi-dimensional
Memiliki karakteristik:
- Mengukur intensitas dan afektif (unpleasantness) nyeri
- Diaplikasikan untuk nyeri kronis
- Dapat dipakai untuk outcome assessment klinis
Skala yang termasuk kedalam skala multi-dimensional adalah:
a. McGill Pain Questionnaire (MPQ)
Terdiri dari empat bagian:
(1) gambar nyeri,
(2) indeks nyeri (PRI),
 (3) pertanyaan-pertanyaan mengenai nyeri terdahulu dan lokasinya; dan
(4) indeks intensitas nyeri yang dialami saat ini.
PRI terdiri dari 78 kata sifat/ajektif, yang dibagi ke dalam 20 kelompok. Setiap set
mengandung sekitar 6 kata yang menggambarkan kualitas nyeri yang makin
meningkat. Kelompok 1 sampai 10 menggambarkan kualitas sensorik nyeri
(misalnya, waktu/temporal, lokasi/spatial, suhu/thermal). Kelompok 11 sampai 15
menggambarkan kualitas efektif nyeri (misalnya stres, takut, sifat-sifat otonom).
Kelompok 16 menggambarkan dimensi evaluasi dan kelompok 17 sampai 20 untuk
keterangan lain-lain dan mencakup kata-kata spesifi k untuk kondisi tertentu.
Penilaian menggunakan angka diberikan untuk setiap kata sifat dan kemudian dengan
menjumlahkan semua angka berdasarkan pilihan kata pasien maka akan diperoleh
angka total (PRI(T)).

Tabel 3. Mc Gill Questionnaire (Short Form)

b. The FLACC scale,

Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) adalah intrumen pengkajian
nyeri yang baik digunakan pada anak usia 2-7 tahun. Skala ini terdiri dari 5 penilaian
dengan skor total 0 (tidak nyeri) dan 10 (nyeri hebat). Hsil skor perilakunya adalah 0
(rileks dan nyaman), 1-3 (nyeri ringan/ketidaknyamanan ringan, 4-6 nyeri sedang, 7-
10 nyeri hebat/ketidaknyamanan berat.

Skor Total
No Kategori 0 1 2
1 Face (wajah) Tidak ade Terkadang Sering menggertakan
ekspresi khusus, meringis/menarik diri dagu dan
senyum mengatupkan rahang
2 Leg (kaki) Normal, rileks Gelisah, tegang Menendang, kaki
tertekuk,
melengkungkan
punggung
3 Acitivity Berbaring tenang, Menggeliat, tidak bisa Kaku atau
(aktivitas) posisi normal, diam, kaku mengerang menghentak
 mudah bergerak
4 Cry Tidak menangis Merintih, merengek, Terus menangis,
(menangis) kadang-kadang berteriak, sering
mengeluh mengeluh
5 Consability Rileks Dapat ditenangkan Sulit dibujuk
(konstability) dengan sentuhan,
pelukan, bujukan,
dapat diahlihkan
Skor total

Tabel 4. FLACC Pain Assesment Tool