Rev. bras. hematol. hemoter.

2004;26(2):126-134

Razouk FH et al

Reviso / Review

Caracterizao, produo e indicao clnica dos principais hemocomponentes

Characterization, production and indication of the principal blood components

Fernanda H. Razouk1 Edna M. V. Reiche2

A prtica da transfuso de sangue uma cincia que cresce rapidamente, modificase continuamente e que apresenta uma grande perspectiva de desenvolvimento futuro. A rotina habitual dos servios de hemoterapia requer o aperfeioamento de tcnicas, pois o fracionamento do sangue coletado se faz necessrio, uma vez que cada unidade doada pode beneficiar diversos pacientes e permitir que sejam transfundidas grandes quantidades de um determinado componente que o paciente necessite. O objetivo do presente trabalho foi revisar os procedimentos de coleta, produo, armazenamento e a indicao clnica dos principais hemocomponentes, como concentrado de hemcias, concentrado de hemcias lavadas, eritrcitos pobres em leuccitos, concentrado de plaquetas, concentrado de plaquetas por afrese, concentrado de granulcitos, plasma fresco congelado, plasma normal ou comum e crioprecipitado. Perspectivas futuras apontam para mudanas na terapia transfusional, e o maior foco ser no aperfeioamento da segurana, havendo aumento de produtos manufaturados, desenvolvimento de produtos acelulares, tecnologias em afreses, atenuao microbiana e protenas recombinantes do plasma, que podero substituir produtos derivados plasmticos dentro de poucas dcadas. Rev. bras. hematol. hemoter. 2004;26(2):126-134. Palavras-chaves: Hemocomponentes, hemoterapia, transfuso de sangue.

Introduo Transfuso de sangue, tcnicas e estratgias que evitam a necessidade de sangue so atividades complementares que constituem a rea clnica da Medicina Transfusional. Recentes avanos na segurana e qualidade do sangue e o aumento dos custos associados com a terapia transfusional tm levado a uma reavaliao da prtica desta rea da medicina. O fracionamento do sangue total traz como vantagens o uso otimizado em relao ao aproveitamento e eficcia, aumento do tempo de validade de todos os componentes sangneos, alm de diminuir, consideravel-

mente, o risco de reao transfusional. Contudo, essas vantagens somente so obtidas quando h a real necessidade da transfuso e prescrio adequada com a indicao clnica. A realizao desse procedimento de forma no criteriosa expe o receptor a srias complicaes como a aquisio de doenas transmissveis, reaes transfusionais (hemolticas ou no) que podem ser graves, sensibilizao imunolgica, falha teraputica, aumento no custo do tratamento e ansiedade gerada no paciente e nos familiares envolvidos. Acrescenta-se, ainda, o desperdcio de um material nobre, devido ao generoso ato da doao e ao elevado custo na adequao do mesmo para fins teraputicos.

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Farmacutica Bioqumica, Laboratrio Oscar Pereira, Ponta Grossa, PR. Professor Adjunto de Imunologia Clnica, Departamento de Patologia, Anlises Clnicas e Toxicolgicas, Universidade Estadual de Londrina.

Correspondncia para: Fernanda Horn Razouk Rua Prudente de Morais, 200/42, Vila Estrela 84040-150 Ponta Grossa-PR. E-mail: ferazouk21@hotmail.com

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De acordo com a Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 343, de 13 de dezembro de 2002, Anexo 1- Regulamento Tcnico dos Servios de Hemoterapia,1 os componentes sangneos so preparaes obtidas pelo processamento, aps centrifugao das bolsas de sangue total. Podem ser obtidos, tambm, mediante afreses. A esterilidade dos componentes dever ser mantida durante o processamento empregando-se mtodos asspticos, equipamentos e solues estreis e livres de pirognicos. A transferncia de componente de uma bolsa-satlite para outra dever realizar-se em circuito fechado. Se durante o processamento o circuito for aberto, os componentes devem ser descartados. Posteriores manipulaes dos hemocomponentes que exijam a abertura do circuito devero ser feitas sob cmara de fluxo laminar. Se os componentes vo ser criopreservados, devero ser depositados no congelador at no mximo quatro horas depois da abertura do circuito. O objetivo deste artigo foi revisar os principais hemocomponentes quanto sua caracterizao, produo, armazenamento, indicao clnica e reaes adversas. Sangue total (ST) O ST se caracteriza como o sangue coletado de um doador misturado com a soluo preservativa e anticoagulante, na proporo de aproximadamente 450 mL de sangue para 63 mL de soluo preservativa. O hematcrito dessa unidade varia de 36% a 44%. Deve ser estocado em refrigerador monitorizado entre 1 e 6 C. Seu prazo de validade depende do anticoagulante utilizado na bolsa de coleta: Citrato-Fosfato-Dextrose (CPD) de 21 dias e Citrato - Fosfato-Dextrose- Adenina (CPDA - 1) de 35 dias.2 A indicao primria para a transfuso de sangue total para pacientes com sangramento ativo que tenham perdido mais que 25% de seu volume sangneo total e que possam desenvolver choque hemorrgico. O sangue total restaura a capacidade de transporte do oxignio e tambm promove expanso de volume.3 Uma contra-indicao definitiva para o emprego do sangue total a anemia crnica severa.2 O ST estocado por mais de 24 horas contm poucas plaquetas e leuccitos viveis. Tambm os nveis de Fator V e Fator VIII decrescem durante a estocagem, mantendose na unidade de sangue total apenas os fatores estveis da coagulao.3 Em um indivduo adulto, uma unidade de sangue total aumenta a hemoglobina em aproximadamente 1g/dL ou o hematcrito em 3%-4%. Para se obter este resultado em pacientes peditricos, recomenda-se a transfuso de 8 mL/kg de sangue total. Deve ser administrado atravs de filtro de transfuso no perodo de quatro horas. No h indicaes precisas para a transfuso de sangue total fres-

co. Nos casos de exosangneo transfuso, a prtica tem sido a reconstituio do volume a ser trocado com concentrado de hemcias e plasma fresco congelado em propores adequadas ao hematcrito desejado. O desenvolvimento de hemocomponentes tem limitado o uso de sangue total a poucas condies clnicas. O uso de ST fresco no mais aceito na hemoterapia atual e traduz apenas a falta de disponibilidade de produtos mais adequados. Portanto, seu uso dever ser apenas como matria-prima para o preparo de hemocomponentes. O ST estocado dever ser usado nos casos em que tenha ocorrido uma perda superior a 30% da volemia. Todavia, essas hemorragias tambm podero ser manuseadas com concentrado de glbulos vermelhos e solues eletrolticas e/ou coloidais.5 Concentrado de hemcias (CH) O CH constitudo por eritrcitos que permanecem na bolsa depois que esta centrifugada, e o plasma extrado para uma bolsa-satlite. Este procedimento pode ser realizado em qualquer momento antes da data de expirao do sangue coletado. O hematcrito do CH deve estar entre 65% a 75%, nas bolsas cuja soluo preservativa seja CPDA-1, e permanecer armazenados temperatura de 42 C, por 35 dias.1 CH estocados em solues aditivas tm hematcritos entre 52%-60% e validade de 42 dias. A estocagem de hemcias em CPD resulta em hematcritos similares aos obtidos com CPDA-1, mas o prazo de validade de 21 dias. CH estocado no contm plaquetas ou granulcitos funcionais.3 Como vantagens do emprego de eritrcitos sobre o sangue total tem-se a obteno da mesma capacidade de oxignio com a metade do volume; reduo no nvel de isoaglutininas naturais (anti-A e antiB) e reduo significativa nos nveis de citrato e potssio, principalmente para doentes cardacos, renais e/ou hepticos.6 CH indicado para aumentar a massa eritrocitria em pacientes que necessitem aumentar sua capacidade de transporte de oxignio.2 Uma unidade de eritrcitos aumenta a hemoglobina do adulto de 1 g/dL, e, o hematcrito, de 3%.7 Alguns princpios devem ser levados em conta para a prtica da transfuso de clulas vermelhas em adultos, entre eles: o prescritor clnico da transfuso de eritrcitos deve estar ciente da indicao apropriada e dos riscos e benefcios dessa transfuso; os pacientes devem receber informaes sobre os riscos e benefcios da transfuso de clulas vermelhas, incluindo a possibilidade de transfuso autloga; a causa da anemia deve ser estabelecida e o tratamento com transfuso de hemcias no deve ser alternativo para o tratamento de deficincias de ferro, anemia megaloblstica e anemia hemoltica auto-imune, a menos que esta anemia ameace a vida do paciente; no existe um consenso mundial da concentrao de

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hemoglobina para a transfuso de concentrado de hemcias. Os critrios clnicos tm um papel vital na deciso da transfuso ou no; na perda aguda de sangue, cristalides e colides sintticos podem ser usados para restabelecer rapidamente o volume inicial. Os efeitos da anemia precisam ser considerados separadamente dos efeitos da hipovolemia. aceitvel que, em pacientes com perda aguda de massa sangnea maior que 50% do volume de sangue circulante, a deciso emprica da imediata transfuso de clulas vermelhas tenha de ser tomada. Entretanto, importante definir os pacientes que precisam restabelecer componentes sangneos e fluidos o mais especificadamente possvel, para garantir que o uso de hemocomponentes seja feito de forma racional; deve haver um local apropriado para providenciar a transfuso urgente para pacientes com hemorragia importante, incluindo o uso emergencial de sangue O Rh negativo; a razo da administrao de clulas vermelhas deve ser documentada no pronturio do paciente.8 As principais situaes descritas na literatura em que a transfuso de CH no se encontra justificada so: hematcrito superior a 30%, exceto nos casos com queda superior a 6 % em 24 horas ou superior a 12% em 48 horas; hematcrito entre 24% a 30% desde que no ocorram as seguintes alteraes: queda do hematcrito superior a 6% nas ltimas 24 horas; angina e dor torcica nas 24 horas que antecedem o ato transfusional; infarto agudo do miocrdio (IAM) at seis semanas antes da transfuso; perda de sangue superior a 1.000 mL antes da transfuso; eletrocardiograma indicando isquemia coronariana ou IAM.5 H considervel controvrsia sobre o nvel de hemoglobina no qual a transfuso de CH pode ser apropriada, mas, em geral, pacientes com hemoglobina menor que 7 g/ dL, particularmente pessoas idosas, podem apresentar sintomas clnicos consistentes com transporte insuficiente de oxignio.9 A controvrsia existe em relao transfuso de CH a pacientes com anemia normovolmica e hemoglobina entre 7 e 10 g/dL e a prtica transfusional varia entre mdicos, mesmo dentro da mesma instituio. Em um estudo multiinstitucional realizado no Canad, 418 pacientes criticamente doentes com normovolemia receberam transfuso de CH quando o valor de hemoglobina estava abaixo de 7 g/dL, com o objetivo de mantlo em uma escala de 7 a 9 g/dL, e 420 pacientes receberam transfuso de CH quando o valor de hemoglobina estava abaixo de 10 g/dL, para mant-lo em uma escala de 10 a 12 g/dL. O ndice de mortalidade no 30 dia foi similar em ambos os grupos (18,7% versus 23,3%, p= 0,11), indicando que a transfuso em um limiar abaixo de 7 g/dL de hemoglobina to segura quanto a transfuso em um limite superior (10 g/dL), em pacientes criticamente doentes. No entanto, os autores concluem que mais informaes so necessrias para determinar quando a transfu-

so em unidades de terapia intensiva benfica.10 Outros estudos encontraram substancial variabilidade no uso de transfuso de CH em pacientes submetidos a cirurgias de quadril e joelho e esta variabilidade foi atribuda falta de critrios claramente definidos para a transfuso de CH e de diferenas na disponibilidade de transfuso autloga entre os hospitais.11,12,13 O CH deve ser administrado atravs de filtro de transfuso com velocidade de infuso no mximo em quatro horas. Nenhuma medicao ou soluo (exceto salina isotnica) deve ser adicionada bolsa de sangue.3 Concentrado de hemcias pobre em leuccitos A doao de 450 mL de sangue contm cerca de 3,0x109 leuccitos. Em pacientes politransfundidos, podese observar a presena de anticorpos antileucocitrios, que produzem reaes febris no hemolticas (RFNH) em transfuses que contenham essas clulas.5 Concentrado de hemcias pobre em leuccitos so hemcias preparadas por um mtodo que assegure a remoo de, pelo menos, 85% dos leuccitos originalmente presentes na bolsa de sangue coletado. Os mtodos de remoo podem ser a lavagem, a centrifugao invertida com retirada da camada leucoplaquetria do buffy-coat ou a extrao automtica do buffy-coat durante a preparao e uso de filtro leucodepletores. O nmero de leuccitos no componente final dever ser menos de 5x106 clulas. Sua validade de 24 horas quando preparado em sistema aberto e mantm a validade original se for em sistema fechado.1 A maioria das reaes transfusionais febris ocorre devido presena de leuccitos na bolsa de sangue a ser transfundida. Atualmente, o mtodo mais eficiente que remove aproximadamente 99% dos leuccitos o uso de filtros leucodepletores. Pacientes que tiveram reaes febris repetidas (duas ou mais) so candidatos ao uso de hemcias pobres em leuccitos.2 O uso do filtro de leucodepleo est indicado para os pacientes cronicamente dependentes de transfuses, particularmente os talassmicos. Embora questionvel, esse produto tem sido utilizado para preveno da transmisso de infeco pelo Citomegalovrus (CMV) e infeo pelo Vrus Linfotrpico de Clulas T Humanas tipo I (HTLVI). Um nvel de leuccitos menor que 5x108 clulas poder prevenir RFNH. Muitos filtros sangneos garantem nveis menores que 1x106 clulas ou at 1x104 clulas. Baixos nveis de leuccitos podem prevenir ou retardar a sensibilizao com antgenos leucocitrios humanos (HLA) ou possivelmente prevenir a transmisso da infeco pelo CMV, uma vez que o CMV transportado nas formas latentes ou infeco ativa pelos leuccitos polimorfonucleares e moncitos.2 O efeito da leucorreduo na transmisso de outros

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vrus, como o Vrus da Imunodeficincia Humana tipo 1 (HIV-1), ainda vem sendo investigado. Estudos preliminares tm sugerido que a reduo leucocitria pode tambm diminuir a incidncia de crescimento bacteriano, principalmente Yersinia enterocoltica ou outras bactrias durante o estoque refrigerado de glbulos vermelhos.4 Concentrado de hemcias lavadas Pacientes que tiveram reaes transfusionais alrgicas com CH normal podero ser beneficiados com o uso de hemcias lavadas. Hemcias lavadas so usadas para pacientes com deficincia de IgA e anticorpos anti-IgA. A resposta esperada com relao ao hematcrito a mesma que com a transfuso de CH no lavados.2 Entretanto, h relatos contraditrios afirmando que pacientes que so cronicamente transfundidos com hemcias lavadas podem necessitar de um maior nmero de unidades para atingir o hematcrito apropriado, devido perda de glbulos vermelhos durante a lavagem.3 O procedimento de lavagem dever ser realizado com soluo isotnica de cloreto de sdio.1 Para esse processo ser efetivo, deve compreender pelo menos trs ciclos de lavagem.14 Este procedimento pode ser realizado a qualquer momento dentro do prazo de validade do componente, mas uma vez que a lavagem realizada em sistema aberto, o CH resultante pode ser estocado por apenas 24 horas, entre 1 e 6C, devido ao risco de contaminao bacteriana. CH lavadas devem ser administrados atravs de filtros de transfuso em at quatro horas.3 Concentrado de hemcias congeladas Concentrado de hemcias congeladas constitudo por hemcias conservadas em temperaturas iguais ou inferiores a -65C na presena de um agente crioprotetor como o glicerol ou amido hidroxilado. Na utilizao de glicerol, este deve ser removido por meio de lavagem, depois que as hemcias forem descongeladas. Os concentrados de hemcias podero ser congelados em at 15 dias, embora se recomendam seis dias, e sua validade de dez anos, a contar da data da doao do sangue.1 A unidade de CH descongelada reconstituda com salina estril, usualmente com hematcritos entre 70%-80% e pode ser estocada entre 1 e 6C por at 24 horas, uma vez que a lavagem realizada em sistema aberto. Normalmente no necessrio o uso de hemcias deglicerolizadas para a preveno de reaes transfusionais febris, pois estes produtos so de baixo estoque devido ao custo e tempo necessrio para sua estocagem. Podem ser utilizados como alternativa de conservao e disponibilidade de bolsas coletadas de doadores CMV negativos, com a inteno de diminuir a incidncia de soroconverso para CMV em paciente suscetveis.3 Clulas vermelhas congeladas permitem o estoque

por um longo tempo de unidades de sangue raro, bolsas autlogas e unidades para situaes especiais, como a transfuso intra-uterina. Atravs do processo de deglicerolizao com a remoo de, aproximadamente, todos os leuccitos e plasma, as clulas vermelhas congeladas podem ser usadas alternativamente com hemcias lavadas, diminuindo o custo do tratamento. O aumento do hematcrito no paciente o mesmo de quando se utiliza concentrado de hemcias normal.2 Todas as unidades de hemcias congeladas devem ser transfundidas atravs de filtros de transfuso.3 Hemcias rejuvenescidas So hemcias tratadas por um mtodo que restabelece os nveis normais de 2,3 Difosfato glicerol (2,3-DPG) e Adenina Trifosfato (ATP). As hemcias podem ser rejuvenescidas at trs dias aps seu vencimento, desde que tenham sido mantidas a 4 - 2C. Depois desse procedimento, os glbulos vermelhos podem ser lavados e transfundidos dentro de 24 horas. Os rtulos dessas unidades devem indicar o uso de solues de rejuvenescimento.1 Concentrado de plaquetas (CP) O CP consiste de uma suspenso de plaquetas em plasma, preparado mediante dupla centrifugao de uma unidade de sangue total. importante que este sangue total no seja colhido em tempo maior que 15 minutos. O CP deve conter, pelo menos, 5,5x1010 plaquetas e devero ser armazenados temperatura de 20 a 24C, sob agitao constante, pelo prazo mximo de cinco dias.1 Vrios autores citam a preocupao especial com a contaminao bacteriana do CP devido sua estocagem temperatura ambiente, devendo-se respeitar seu prazo de validade.3,5,15 O risco de sepsis relacionado plaqueta estimado ser de 1:12.000, mas maior quando a transfuso de CP obtida de mltiplos doadores do que a transfuso de uma unidade de plaqueta obtida por afrese de um nico doador. O aumento do risco de crescimento bacteriano com o tempo justifica a vida mdia das plaquetas estocadas a 20-24C ser de cinco dias. Em ordem decrescente, os microrganismos mais comumente envolvidos em mortes so Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens e Staphylococcus epidermidis.16 Aps a monitorizao de alguns parmetros visando atingir a qualidade de produtos plaquetrios, como a calibrao dos equipamentos, determinao do tempo ideal de coleta do sangue e escolha do melhor mtodo de definio do pH, constatou-se que algumas centrfugas no atingem a velocidade exigida pela tcnica de calibrao,. no sendo, portanto, indicada para este fim. Relatou ainda que os CP produzidos a partir de ST, colhidos em intervalo

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de tempo inferior a oito minutos, apresentaram os melhores resultados, e a determinao do pH pelo mtodo da fita, que simples, rpido e de baixo custo, tambm apresentou os melhores resultados, sendo indicado seu uso antes da liberao imediata do hemocomponente.17 A efetividade de uma transfuso de plaquetas determinada pelo clculo do Incremento Plaquetrio Corrigido (ICP), que consiste de: IP x rea de superfcie corporal (m2) ICP = nmero de plaquetas transfundidas (n x 106 clulas) onde, o Incremento Plaquetrio (IP) a contagem de plaquetas aps a transfuso subtrada da contagem prtransfusional. Este procedimento ser considerado efetivo quando o IPC for maior que 7.500 em uma hora ou maior que 4.500 aps vinte horas da transfuso.15 As plaquetas possuem a funo de controlar o sangramento ao atuar como tampo hemosttico no endotlio vascular.7 A utilizao de plaquetas ABO compatveis com o receptor aconselhvel, porm no obrigatria, no sendo necessria a realizao dos testes de compatibilidade pr-transfusionais.5 As indicaes clnicas para transfuso de plaquetas so para prevenir ou controlar a hemorragia em pacientes com baixas contagens de plaquetas (trombocitopenia), ou, menos freqentemente, em pacientes com disfuno plaquetria (trombocitopatias). Em pacientes com trombocitopenia, o CP est indicado para prevenir hemorragia espontnea, particularmente intracraniana, condio que pode ocorrer em pacientes que apresentam contagens de plaquetas abaixo de 10.000/mm3. Pacientes que apresentam valores inferiores a 5.000/mm3 apresentam alto risco para hemorragias espontneas. Outra indicao clnica seria em pacientes trombocitopnicos (<50.000/mm3) submetidos a procedimentos invasivos de diagnstico como bipsia heptica, colonoscopia com bipsia, broncoscopia com bispia, entre outros. Uma terceira situao clnica a presena de trombocitopenia em pacientes que sero submetidos a procedimentos cirrgicos. Uma quarta situao uma trombocitopenia (<100.000/mm3) em pacientes com hemorragia ativa como a hemorragia aguda gastrointestinal. Uma quinta situao seria quando o nmero de plaquetas normal, mas so consideradas disfuncionais. Verifica-se o desenvolvimento de uma anormalidade plaquetria funcional proporcional extenso da derivao cardiopulmonar durante a cirurgia cardaca e em pacientes que esto em uso de aspirina ou drogas com efeitos farmacolgicos similares. Nestes casos, h indicao de CP quando procedimentos cirrgicos ou procedimentos invasivos de diagnstico de urgncia so necessrios.9 Transfuso de plaquetas profilticas e teraputicas vem sendo cada vez mais usada para pacientes com con-

dies associadas a trombocitopenia, com o objetivo de prevenir o desenvolvimento de um provvel sangramento que possa ameaar a vida do paciente.18 A dose usual para pacientes adultos e peditricos varia muito segundo a literatura. Para um paciente adulto trombocitopnico, 6 - 10 unidades de CP, e para pacientes peditricos, 1 unidade para cada 10 kg de peso.3 Outros estudos recomendam o uso de 5 - 8 unidades de CP ou 1 unidade de plaquetas por afrese para um adulto e 10 mL de CP por quilo de peso para crianas.15 O principal uso da transfuso profiltica de plaquetas na preveno de sangramento em pacientes com doenas hematolgicas, especialmente as leucemias, que apresentam insuficincia medular causada pela doena ou seu tratamento. Nestes pacientes, usualmente transfundem-se plaquetas quando os nveis esto em torno de 10.000/mm3. Se o paciente apresenta algum outro fator de risco (sepsis, uso de antibiticos), adota-se um limiar transfusional em torno de 30.000/mm3.15 Em cirurgias cardacas, o nmero mnimo aceitvel de plaquetas com CEC no est bem estabelecido. Este valor pode variar entre os diferentes servios, diferentes pacientes e diferenas de funo plaquetria. Neste caso, a transfuso profiltica pr-cirrgica de plaquetas indicada em pacientes com contagem inferior a 100.000/mm3.15 Outros autores defendem que uma contagem plaquetria superior a 60.000/mm3, na vigncia de funo plaquetria normal, poder ser suficiente para uma hemostasia adequada em um procedimento cirrgico de grande porte.19 Esplenomegalia, prpura trombocitopnica imune e coagulao intravascular disseminada (CIVD) so condies onde desnecessria a transfuso de concentrados plaquetrios. Transfuses repetidas podem levar a aloimunizao a antgenos do sistema HLA, resultando em um estado refratrio que se manifesta pela ausncia de resposta s transfuses de plaquetas. Tais pacientes, usualmente, necessitam plaquetas HLA compatveis. A irradiao de plaquetas est indicada para preveno da doena do enxerto versus hospedeiro (DEVH) em pacientes imunodeprimidos.3 Plasma fresco congelado (PFC) O plasma composto primariamente de gua, com aproximadamente 7% de protenas e 2% de carboidratos e lipdeos. preparado a partir do ST, aps centrifugao e congelamento do plasma dentro de seis horas aps a coleta.3 O PFC pode ser totalmente congelado em at oito horas aps a coleta. Deve ficar armazenado a uma temperatura de, no mnimo, - 20 C, tendo a validade de 12 meses. Porm, a temperatura mais recomendada a de -30 C e, assim, a validade do PFC passa a ser de 24 meses.1 O volume de uma unidade de plasma fresco deve ficar em torno de 200 a 250 mL. Sob as condies de tem-

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peraturas citadas, mnima a perda dos fatores V e VIII, os fatores lbeis da coagulao. Um mL de PFC contm, aproximadamente, uma unidade de atividade de fator de coagulao.3 De acordo com o Colgio Americano de Patologistas, o uso do PFC deve ser considerado nas seguintes situaes: coagulopatia congnita ou adquirida, com sangramento ativo e previamente a procedimentos invasivos; transfuso macia de hemcias associada deficincia da coagulao; reverso rpida da anticoagulao pela warfarina; deficincia congnita de fator II, V, VII, X, XI ou XIII, com sangramento anormal; prpura trombocitopnica trombtica (PTT); deficincia da antitrombina III, co-fator II de heparina, protena C ou protena S.15 A compatibilidade ABO deve ser respeitada na administrao de plasma fresco, com o objetivo de evitar hemlise no receptor, embora no sejam necessrios testes de compatibilidade.5 O PFC no deve ser utilizado para expanso de volume ou reposio protica, visto que produtos mais seguros, que no oferecem risco de transmisso de doenas ou reaes alrgicas aos receptores, esto disponveis com este fim, como a albumina srica, solues colides sintticas e solues balanceadas de salina.2,7 De acordo com um estudo experimental realizado com recm-nascidos com poliglobulia, no se observaram diferenas estatisticamente significativas nos valores plasmticos de sdio, cloro e bicarbonato, ao se administrarem plasma e soluo salina. Concluiu-se que o uso de soluo salina to eficaz quanto o plasma para diminuir significativamente o valor do hematcrito nos pacientes com a referida patologia. Prefere-se a administrao de soluo salina, pois no oferece os riscos imunolgicos nem infecciosos do plasma, sendo tambm um produto mais acessvel e com menor custo.20 Em cirurgias cardacas, h indicao da transfuso de PFC na fase pr-cirrgica nos casos de insuficincia heptica com alterao dos fatores de coagulao, na indisponibilidade de concentrados especficos de um fator em pacientes portadores de deficincia congnita ou adquirida e nas cirurgias de emergncia em indivduos que recebem terapia de anticoagulao oral. Na fase psoperatria, recomenda-se a transfuso de plasma fresco em pacientes que apresentam sangramento aumentado por drenos torcicos, na presena de exames laboratoriais sugerindo coagulopatia de causa no plaquetria. O PFC deve ser administrado na dose de 10 a 20 mL/kg de peso na criana e de uma a duas bolsas no adulto, podendo variar em funo da indicao.19 Plasma comum (PC) Pode ser chamado tambm de plasma normal, plasma simples ou plasma de banco, diferencia-se do PFC, pois seu congelamento se d mais de oito horas depois da

coleta do ST que lhe deu origem. Pode resultar tambm da transformao de um PFC cujo perodo de validade expirou. Deve ser armazenado em temperatura igual ou inferior a -20 C e tem a validade de cinco anos. O PC no pode ser utilizado para transfuso.1 Existem controvrsias com relao ao uso de plasma com remoo de crioprecipitado para o tratamento da PTT. Algumas indicaes do PC so absolutamente injustificadas, como expanso de volume plasmtico, complementao nutricional, uso profiltico em cirurgias cardiopulmonares com CEC e transfuso macia, melhora da cicatrizao de ferimentos e fonte de imunoglobulinas para pacientes com hipogamaglobulinemia severa.15 Crioprecipitado (CRIO) Constitui-se da frao de plasma insolvel ao frio, obtida a partir do PFC. Para sua produo, o PFC dever ser descongelado a 4 2 C. Aps completado o descongelamento, este plasma dever ser centrifugado temperatura de 4 2 C e separado do material insolvel ao frio em circuito fechado. O CRIO resultante dever ser recongelado em at uma hora aps sua obteno a -20 C e sua validade de um ano a partir da data de doao. Se permanecer conservado temperatura de -30 C sua validade passa a ser de dois anos. O produto final dever conter 80 unidades internacionais de Fator VIII e 150 mg/ dL de fibrinognio em todas as unidades analisadas.1 O nmero de unidades de CRIO necessrias para corrigir o dficit de fibrinognio pode ser calculado pela seguinte frmula:15 0,2 x n de unidades de CRIO Incremento desejado em g/L = volume plasmtico em litros Recomenda-se administrar 1 unidade de CRIO para cada 5 kg de peso do paciente. O fibrinognio possui meiavida entre quatro e seis dias e a recuperao transfusional de 50%. Atualmente, a principal fonte de fibrinognio concentrado o CRIO.3 A infuso de CRIO pode ser realizada a partir de bolsas individuais ou reunidas em pool, devido ao seu pequeno volume. O produto deve ser aplicado logo aps o descongelamento, pois se observa uma rpida perda de atividade do Fator VIII em altas temperaturas. Se o ttulo de isoaglutininas for superior a 1:32, deve-se respeitar a compatibilidade ABO, especialmente em crianas, pois pode-se observar um teste de Coombs direto positivo no receptor que receba unidades ABO incompatveis.5 As principais indicaes da transfuso de CRIO so no tratamento da hemofilia A, doena de von Willebrand, deficincia de fibrinognio congnita ou adquirida, deficincia de Fator XIII e complicaes obsttricas ou outras

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situaes associadas com o consumo de fibrinognio, como CIVD. Seu uso tambm benfico no tratamento da tendncia hemorrgica associada uremia. No caso da hemofilia A, no Brasil existe uma normatizao do Ministrio da Sade, onde os hemoflicos deveriam ser tratados apenas com Fator VIII industrializado. Quantidades pequenas de CRIO so utilizadas no preparo de "cola de fibrina" para o auxlio de hemostasia cirrgica ou para remoo de clculos renais.3 Em cirurgias cardacas, portadores de disfuno plaquetria decorrente de insuficincia renal podero se beneficiar com a transfuso pr-cirrgica de CRIO, devido ao aumento do fator de von Willebrand. No perodo psoperatrio, a infuso de CRIO est indicada no sangramento devido a hipofibrinogenemia. Deve ser administrado na dose de uma bolsa/10 kg de peso do paciente.19 O CRIO no deve ser utilizado no tratamento de pacientes com deficincias de outros fatores que no os j citados. O risco de transmisso de doenas infecciosas, para cada unidade de CRIO, o mesmo do PFC. Quando altas quantidades de CRIO so transfundidas, o nvel de fibrinognio do indivduo deve ser monitorizado, pois este pode atingir nveis bastante elevados (hiperfibrinogenemia), levando a um risco aumentado de tromboembolismo.3 Concentrado de granulcitos Concentrado de granulcitos se caracteriza por uma suspenso de granulcitos em plasma obtida por afrese. Este componente dever conter, no mnimo, 1010 granulcitos em, pelo menos, 90% das unidades avaliadas. Possui validade de apenas 24 horas e deve ser conservado a temperatura de 22 2 C.1 Os concentrados de granulcitos possuem uma aplicao muito limitada. Pacientes com neutropenia severa (menos que 500 leuccitos/mL), febre que no responde a terapia antibitica, hipoplasia mielide da medula ssea e que apresentam uma possibilidade razovel de sobrevivncia so candidatos transfuso de granulcitos.6 A administrao de granulcitos dever ser realizada atravs de filtros normais, no se usando filtros de microagregados. So necessrias as provas de compatibilidade devido ao nmero elevado de hemcias presentes neste produto. No devem se utilizar doadores familiares em candidatos a transplante de medula ssea sob o risco de aloimunizao.5 A utilizao de concentrado de granulcitos est em declnio nos Estados Unidos, uma vez que a antibioticoterapia apropriada pode ser mais eficaz que transfuses de granulcitos em pacientes neutropnicos infectados. No h consenso sobre a dose e durao desta teraputica, entretanto existem relatos sobre pacientes que indicam ser necessrio um mnimo de quatro dias de terapia para demonstrar algum efeito benfico.3

As reaes pulmonares severas ocorrem em pacientes que recebem transfuso de granulcitos, especialmente os pacientes com infeco pulmonar ou aloimunizao a antgenos HLA presentes nas clulas do doador. Quando esta reao muito grave, a infuso do concentrado de granulcitos deve ser interrompida e deve haver uma suplementao com oxignio. Tambm podem ocorrer reaes febris que podem ser tratadas com antipirticos e com uma transfuso mais lenta. O risco de transmisso de doenas como o CMV e a DEVH est presente na terapia com granulcitos.4 Albumina humana A albumina humana constitui-se de uma protena altamente solvel, simtrica, heterognea, com peso de aproximadamente 67.000 daltons (D). Carrega uma alta carga negativa que possibilita a ligao desta a uma grande quantidade de componentes, incluindo drogas. produzida no fgado, sendo que o organismo de um indivduo adulto de aproximadamente 70 kg armazena cerca de 300g de albumina, das quais 60% a 65% extravascular em pele, msculos e intestinos.15 A soluo de albumina derivada do plasma de doadores, obtido a partir de ST ou de plasmafrese. preparada atravs do processo de fracionamento por lcool a frio e subseqente aquecimento a 60C por dez horas. Estes produtos no oferecem riscos de transmisso de doenas virais devido ao perodo de aquecimento a que so submetidos.3 Este produto encontra-se disponvel em solues a 25% e 5%, armazenadas temperatura de 1 a 6 C, e possui uma vida de armazenamento de cinco anos. 6 A albumina humana pode ser usada para o tratamento de pacientes que requerem expanso de volume. Surgem controvrsias quanto ao uso deste produto ou de cristalides (salina ou solues eletrolticas) como melhor opo para o tratamento de hipovolemia. usada rotineiramente como fluido de reposio em muitos procedimentos de plasmafreses. Tambm pode ser utilizada, assim como a frao protica plasmtica, juntamente com diurticos, para induzir a diurese em pacientes com baixa dosagem de protena total ou perda protica. Pacientes que recebem 25% de albumina precisam adequar a gua extravascular e compensar o mecanismo para tratar a expanso do volume sangneo.2 O uso de albumina est contra-indicado como suporte nutricional, pois o mesmo apresenta resultado mais efetivo se ocorrer por nutrio parenteral, para melhoria de cicatrizao no perodo ps-operatrio ou para correo de hipoproteinemias associadas a hepatopatias ou enteropatia com perda protica. Outra contra-indicao do uso de albumina humana seria nos casos de mobilizao de ascite e teraputica nica para desidratados.19

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Perspectivas futuras A prtica da transfuso sangnea sofrer mudanas brevemente, no sculo 21. O maior foco ser no aperfeioamento da segurana, havendo aumento de produtos manufaturados. A leucorreduo universal de todos os produtos celulares sangneos (exceto granulares) e, talvez, produtos acelulares, um acontecimento que provavelmente ocorra dentro dos primeiros anos. Diversos pases da Europa e Canad tm no momento utilizado leucorreduo universal. Isto ocorre para evitar os efeitos adversos conhecidos associados com leuccitos alognicos, a difcil associao da administrao de duas invenes de produtos sangneos (leucorreduzidos e noleucorreduzidos) e o risco terico de uma nova variante da transmisso da doena de Creutzfeldt-Jakob pela transfuso de sangue. Tambm ocorrero benefcios como a reduo da reao transfusional no-hemoltica, a eliminao da transmisso de vrus presentes em leuccitos como os da famlia Herpesvirus (Citomegalovrus, Epstein Barr Vrus, Herpes Vrus tipo 6 e Herpes Vrus tipo 8), a reduo da transmisso de vrus que esto presentes tanto em leuccitos como na forma de virions livres no plasma (Vrus Linfotrpico de Clulas T Humanas Tipos I e II e o Vrus da imunodeficincia Humana tipos 1 e 2) e uma provvel reduo nas reaes alrgicas. O efeito na reduo da morbidez ps-operatria em pacientes cirrgicos ser antecipado sendo tambm importante vantagem.9 Tecnologias em afreses sero mais amplamente utilizadas para coleta de doadores sangneos e podero substituir o padro mundial da coleta de sangue dentro das duas primeiras dcadas nos pases economicamente desenvolvidos. Isto porque, devido idade populacional, poucos doadores so vantajosos e pessoas idosas so os maiores consumidores de produtos sangneos. Maximizar a coleta desses doadores ser de suprema importncia. Quando isso ocorrer, "unidades" de sangue no estaro em apropriados pedidos, como a coleta de clulas vermelhas ir conter 380 - 400 mL de clulas vermelhas e todas as plaquetas sero derivadas de afreses (doador nico); plasma ser a "unidade" de 500 - 600 mL, enfatizando a necessidade da prescrio em mL/kg. A atenuao microbiana de produtos acelulares, com a destruio de vrus e bactrias, est avanando desde 1999 e ser, provavelmente, suplementada em 2010. Isto geralmente ocorre pela adio de azul de metileno nas unidades nicas com subseqente exposio luz fluorescente, a quarentena das unidades nicas, pasteurizao ou tratamento dos pools de plasma com detergente solvente. J a atenuao microbiana de produtos sangneos celulares est mais desafiadora. Para clulas vermelhas, fitalociaminas (quando expostas luz vermelha) e psoralen derivados inativam bactrias e vrus. Entretanto, ocorre algum dano para a membrana das clulas vermelhas. Para

plaquetas, derivados psoralen mostram-se extremamente promissores. Produtos celulares inativados utilizando estes processos (ou outros) iro continuar em experincias clnicas prximo a primeira dcada. Protenas recombinantes do plasma vm sendo eficazes para fator VIII e fator IX. Albumina recombinante e outras protenas podero substituir produtos derivados plasmticos dentro de poucas dcadas.9
Abstract The practice of blood transfusion is a science which has been showing fast growth, continuous changes and a great perspective of future development. The day-to-day routines of hemotherapy services require the improvement of techniques, as the fractionation of collected blood is necessary and each donated unit may benefit several patients and allow large amounts of a certain component to be transfused. The purpose of the present work is to revise the collection, production and storage procedures and the clinical indication of the main blood components such as concentrated red blood cells, concentrated washed red blood cells, erythrocytes with low numbers of leucocytes, concentrated platelets, apheresis concentrated platelets, concentrated granulocytes, frozen fresh plasma and regular plasma and cryoprecipited. Future perspectives suggest there will be changes in transfusion therapy with its main purpose stressing an improvement of security, with an increase of manufactured products, development of non-cellular products, apheresis technology, microbial attenuation and plasma recombining proteins, which may replace plasma products within a few decades. Rev. bras. hematol. hemoter. 2004;26(2):126-134. Key words: Blood components, hemotherapy, blood transfusion.

Referncias Bibliogrficas
1. Ministrio da Sade (Brasil). Resoluo da Diretoria Colegiada RDC no. 343, de 13 de dezembro de 2002. Anexo 1- Regulamento Tcnico dos Servios de Hemoterapia,. Braslia, Distrito Federal: Ministrio da Sade, 2002. 2. Kennedy MS, Julius C. Transfusion therapy. In: Harmening, D. Modern Blood Banking and Transfusion Practices. 3th. ed. Philadelphia: FA Davis Company, p. 316-333, 1994. 3. Associao Americana de Bancos de Sangue (AABB). Teraputica Transfusional: Manual para Mdicos. 3 ed. Bethesda, 1986, 104p. 4. Walker RH. Technical Manual. 11th ed. Bethesda: American Association of Blood Banks, p:389-434, 1993. 5. Wendel Neto S. Hemoterapia. In: Verrastro T, Lorenzi TF, Wendel Neto S. Hematologia e Hemoterapia: Fundamentos de Morfologia, Fisiologia, Patologia e Clnica. So Paulo: Ed. Atheneu, p. 237-293, 1996. 6. Wright PA. Seleo do doador e preparao do componente. In: Harmening DM, Calhoun L e Polesky HF. Tcnicas Modernas em Bancos de Sangue e Transfuso. 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter, p.198-208, 1992. 7. Viele M, Donegan E, Bossom EL. Banco de sangue e imunohematologia. In: Stites DP, Terr AI, Parslow TG. Imunologia Mdica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p:215-222, 2000.

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Rev. bras. hematol. hemoter. 2004;26(2):126-134

Razouk FH et al

8. Murphy MF, Wallington TB, Kelsey P, et al. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. British Journal of Haematology 2001;113:24-31. 9. Sweeney JD, Rizk Y. Clinical Transfusion Medicine. Austin, USA: Landes Bioscience 1999, 170p. 10. Hbert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. New England Journal of Medicine 1999; 340: 409-17. 11. Surgenor DM, Wallace EL, Churchhill H, et al. Red cell transfusions in total knee and total hip replacement surgery. Transfusion 1991;31:531-7, 12. Audet AM, Andrzejewsky C, Popovsky MA. Red blood cell transfusion practices in patients undergoing orthopedic surgery: a multi-institutional analysis. Orthopedics 1998;21:851-8. 13. Churchhill WH, Mcgurk S, Chapman RH, et al. The collaborative hospital transfusion study: variations in use of autologus blood account for differences in red cell use during primary hip and knee surgery. Transfusion 1998;38:530-9. 14. Zago MA, Falco RP, Pasquini R. Hematologia Fundamentos e Prtica. So Paulo: Ed. Atheneu, p:414-416, 2001a. 15. Zago MA, Falco RP, Pasquini R. Hematologia- Fundamentos e Prtica. So Paulo: Ed. Atheneu, p:1002-101, 2001b. 16. Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, et al. Transfusion Medicine. First of two parts. Blood Transfusion. The New England Journal of Medicine 1999;340(6):438-47. 17. Buchignani MR, Deffune E, Mastranjo GC, et al. Controle de qualidade de concentrados de plaquetas (CP). Revista Brasileira de Anlises Clnicas 1998;30(3):137-40. 18. Johannessen B, Haugen T, Scott CS. Standardisation of platelet counting accuracy in blood banks by reference to an automated immunoplatelet procedure: comparative evaluation of CellDyn CD4000 impedance and optical platelet counts. Transfusion & Apheresis Science 2001;25(2):93-106. 19. Rached RA, Cavalheiro Filho C. Transfuso sangnea em cirurgia cardaca. Hematologia - Hemoterapia 1997;2(1):14-28. 20. Valencia Salazar G, Mandujano Snchez L, Acosta Rodriguez R, et al. Recin nacidos com poliglobulia. Tratamiento comparativo con plasma y com solucin salina. Acta Peditrica Mxicana 1996;17(5):231-6.

Avaliao: Editor e dois revisores externos. Conflito de interesse: no declarado Recebido: 12/04/2004 Aceito aps modificaes: 05/06/2004

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