Tanggal : Alamat:

No. Rekam medis : Skor :

Kuesioner Kepatuhan dalam menjalani minum obat pasien diabetes melitus (Kencing Manis)
Petunjuk : Berilah tanda cek list (√ ) pada kolom yang tersedia

No. Pertanyaan Selal Sering Jarang Tidak

u Pernah
1 Saya sering lupa minum obat
2 Saya berhenti minum obat sementara
3 Saya memutuskan untuk minum obat kurang dari
petunjuk
4 Saya ketika berpergian lupa membawa obat
5 Saya ketika merasa sehat, berhenti meminum obat
6 Merasa terganggu dengan kewajiban terhadap
pengobatan yang harus saya jalani
7 Saya sering mengalami kesulitan minum obat
Kuesioner Kepatuhan dalam menjalani diet pasien diabetes melitus (Kencing Manis)
Petunjuk : Berilah tanda cek list (√) pada kolom yang tersedia

No. Pertanyaan Selal Sering Jarang Tidak

u Pernah
1 Saya makan tepat waktu sesuai jadwal yang sudah
dikinsultasikan oleh dokter atau petugas kesehatan
yang lain.
2 Saya selalu mengikuti dan mentaati anjuran
dokter/petugas keshatan yang lain dalam
perencanaan diet diabetes.
3 Saya sudah membatasi konsumsi makanan dan
minuman yang manis/banyak mengandung gula.
4 Saya setiap hari makan utama tiga kali (pagi, siang,
dan malam) dan diselingi makanan ringan/snack
dua kali.
5 Saya sudah membatasi makanan tinggi karbohidrat
seperti nasi,roti, dan mie.
6 Saya sudah membatasi konsumsi makanan yang
banyak mengandung minyak/ lemak seperti
makanan siap saji, gorengan, usus, dan hati.
7 Saya setiap hari memperbanyak makan sayur dan
buah
8 Saya memakai gula pengganti seperti gula jagung
pada saat ingin mengkonsumsi minuman/makanan
yang manis
10 Saya bosan melakukan diet makanan yang telah di
anjurkan dokter