Bogor,

Kepada Yth.
Kepala Bagian Kepegawaian
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bogor
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ...............................................................................................................

No. Karyawan : ...............................................................................................................

Unit Kerja : ...............................................................................................................

Dengan ini saya memohon ijin pada tanggal .................................... tidak dapat melaksanakan
tugas sebagaimana mestinya dikarenakan ...................................................................................

Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Menyetujui, Hormat Saya,

Maria Linda S., AMK Udin Sirajudin, Amd. FT

Ka. Ins. Rawat Jalan Ka. Ru. Fisioterapi