Formulir 4.7.

: Rekapitulasi Penilaian TKDN Gabungan Barang dan Jasa

Nama Penyedia Barang/Jasa : CV. Energy Java Pest

Alamat : Jl. Yos Sudarso no. 29 Ds. Kedungrejo Kec. Tanjunganom Kab. Nganjuk
Nama Gabungan barang dan Jasa : -
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : Army Yudha Setiawan
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : 90.008.083.9-655.000

Biaya Gabungan Barang dan Jasa*) (Rupiah) TKDN (%)

Uraian Pekerjaan TOTAL Barang
KDN KLN Gabungan
(Rupiah) dan Jasa
(1) (2) (3) (4) (7) (8)
Barang

I. Material Langsung ( Bahan Baku ) 6.750 2.250 9.000 75,00 45,00

II. Peralatan ( Barang Jadi ) - - - - -

A. Sub Total Barang 6.750 2.250 9.000 75,00 45,00

Jasa

III. Manajemen Proyek dan Perekayasaan - - - - -

IV. Alat Kerja / Fasilitas Kerja - - - - -

V. Konstruksi dan Fabrikasi 6.000 - 6.000 100,00 40,00

VI. Jasa Umum - - - - -

B. Sub Total Jasa 6.000 - 6.000 100,00 40,00

C. TOTAL Biaya ( A + B ) 12.750 2.250 15.000 2.250 85,00

*) Biaya Gabungan Barang dan Jasa dapat diambil dari biaya job order, lelang, atau kontrak.
X 100%
Capaian nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri oleh PT. Harapan Mulia

Formulasi Perhitungan

% TKDN Gabungan Biaya Barang - Biaya Barang Komponen Luar Negeri

= X 100%
Barang dan Jasa Biaya Gabungan Barang dan Jasa

+
Biaya Jasa - Biaya Jasa Komponen Luar Negeri X 100%
Biaya Gabungan Barang dan Jasa

Surabaya, 26 09 2022
Dinyatakan Oleh,
CV. Energy Java Pest

Army Yudha Setiawan

Direktur

Halaman 1 dari 1
 Self Assessment

Formulir 4.5. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Konstruksi/Fabrikasi

Nama Penyedia Barang/Jasa : CV. Energy Java Pest

Alamat : Jl. Yos Sudarso no. 29 Ds. Kedungrejo Kec. Tanjunganom Kab. Nganjuk
Nama Gabungan barang dan Jasa : -
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : Army Yudha Setiawan
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : 90.008.083.9-655.000

B I A Y A (Rupiah)
TKDN
TKDN Upah
No. Uraian Kewarganegaraan Jumlah Durasi Jasa
(%) (Rupiah) KDN KLN TOTAL (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

- - - -
Pekerja WNI 100,00% 1 1 6.000,00 6.000 - 6.000 100,00

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -
- - - -
SUB TOTAL 6.000,00 - 6.000,00 100,00
 Self Assessment

Formulir 4.1. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Material Langsung (Bahan Baku)

Nama Penyedia Barang/Jasa : CV. Energy Java Pest

Alamat : Jl. Yos Sudarso no. 29 Ds. Kedungrejo Kec. Tanjunganom Kab. Nganjuk
Nama Gabungan barang dan Jasa : -
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : Army Yudha Setiawan
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : 90.008.083.9-655.000

B I A Y A (Rupiah)
TKDN
Pemasok / TKDN Harga Satuan
No. Uraian Spesifikasi Jumlah Satuan Barang
Negara Asal (%) (Rupiah) KDN KLN TOTAL (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

- - - -
PT Bayer
Indonesia
Premise 200 SL Bayer Luar Negeri 75,00% 5 1 1.800,00 6.750 2.250 9.000 75,00
(Surabaya -
Jatim)
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
SUB TOTAL 6.750,00 2.250,00 9.000,00 75,00