Anda di halaman 1dari 1

KARTU VAKSINASI COVID-19

No. Tiket : Q-001QZMSF No. NIK : 3203152712990003


Nama Lengkap : WAHYU RAMADHAN
Tanggal Lahir : 1999-12-27
No.HP : 0859110073543
Alamat : KP. SUSUKAN RT. 001 RW. 004 DS. SUSUKAN KEC. CAMPAKA KAB. CIANUR
Lokasi Menerima : POLRES CIMAHI - 00930018

Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19

Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Keterangan

2021-11-14 20:57:00 CoronaVac 202106126 Klinik Polres KBB - N0003720 SEHAT

2022-02-22 12:04:00 CoronaVac FI4789 POLRES CIMAHI - 00930018 SEHAT

Catatan:
Apabila terdapat gejala pasca dilakukan vaksinasi dapat menghubungi :
Nama : GUGUN GUNAWAN
No Telp : 082126547931

Anda mungkin juga menyukai