Nama Pasien : Tgl Lahir : Tanggal Jenis Nilai Normal No. RM : Jenis Kelamin : L/P Ruangan : Berat/tinggi badan : ........kg / ...........cm Tanggal Masuk : Alergi Obat : Diagnosis : Jaminan : Dokter :
PROFIL PENGGUNAAN OBAT
NAMA OBAT Regimen Rute Tanggal Dosis
Lain-lain
MASALAH YANG BERKAITAN DENGAN PENGGUNAAN OBAT
TGL OBAT MASALAH CATATAN PEMANTAUAN PENGOBATAN CATATAN KEMAJUAN DESKRIPSI PASIEN : Pemeriksaan Laboratorium / Fisik Nama Pasien : Tgl Lahir : Tanggal Jenis Nilai Normal No. RM : Jenis Kelamin : L/P Ruangan : Berat/tinggi badan : ........kg / ...........cm Tanggal Masuk : Alergi Obat : Diagnosis : Jaminan : Dokter :