PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 5 BANJAR MASIN

Jln. Mayjen Sutoyo S. No.330 Telp.(0511)4368705 Fax(0511)3362707 Banjarmasin
70118

Website: http://www.smkn5bjm.sch.id E-mail: smk5bjm@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN SISWA AKTIF

Nomor : 800/ -SMKN5/Disdikbud/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. Syahrir, MM
NIP : 19671231 199203 1 050
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMKN 5 BANJARMASIN

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Nurhudiah Dwi Cahyani

NIS : 12792
Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 18 Mei 2001
Jurusan : Teknik Audio Video
Kelas : X

Adalah siswa yang masih aktif sebagai siswa SMKN 5 Banjarmasin. Maka dengan ini saya
bertanggung jawab atas kebenaran tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Yang Memverivikasi Banjarmasin, 08 Maret 2017

Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan

Drs. Syahrir, MM Nama Pembuat

Pembina TK I

NIP. 19671231 199203 1 050