PEMERINTAHAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 5 BANJARMASIN
Jln.Mayjen Sutoyo S. No:330 Telp.(0511)4368705 Fax(0511)3362707 Banjarmasin 70188
Website: http://www.smkn5bjm.sch.id E-mail: smkn5bjm@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN SISWA AKTIF

Nomor:800/ -SMKN5/Disdigbud/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs.Syahrir,MM
NIP : 19671231 199203 1 050
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMKN 5 Banjarmasin

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Nirmala Erica Fatikha Mayu

NIS : 12829
Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 26 September 2002
Jurusan : Teknik Elektronika Industri
Kelas :XA
Adalah siswa yang masih aktif sebagai siswa SMKN 5 Banjarmasin. Maka dengan ini saya
bertanggung jawab atas kebenaran tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Yang memverifikasi Banjarmasin, 08 Januari 2018

Kepala sekolah, Yang membuat pernyataan

Drs.Syahrir,MM Nirmala Erica Fatikha Mayu

Pembina Tk. I
NIP. 19671231 199203 1 050