PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN BLANAKAN
DESA JAYAMUKTI
Jl. Desa Jayamukti No. 188 Telp. ( 0260 ) ……… Kode Pos 41259

“SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU”

Nomor : 470 / / II / Ks. 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jayamukti Kecamatan Blanakan
Kabupaten Subang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

NIK : 3213134905790002
Nama lengkap : KASIRI KARYATI BT TARPI
Tempat/tgl lahir : Subang, 09-05-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Kertamulya Rt/Rw. 002/001 Desa Jayamukti
Kecamatan Blanakan Kabupaten Subang.

Menurut penelitian dan sepengetahuan kami, orang tersebut diatas betul adalah Penduduk
Desa Jayamukti Kecamatan Blanakan Kabupaten Subang yang bersangkutan tergolong dalam
keluarga tidak mampu/miskin berdasarkan kriteria dari pemerintah.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jayamukti, 18 Pebruari 2022

Kepala Desa Jayamukti

SURJAYA