KOP PUSKESMAS….

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN
MAKANAN TAMBAHAN (MT)

Sehubungan dengan adanya Pemeriksaan Inspektorat Provinsi Jawa tengah atas paket
pekerjaan Pengadaan MT Balita Gizi Kurang (Balita Kurus) dan MT Ibu Hamil Kurang Energi
Kronis (KEK) melalui DAK di Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun Angaran 2021, dengan
ini kami :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Kabupaten / Kota :

Menyatakan bahwa bersedia :

1. Mengelola barang milik daerah yang berupa Makanan Tambahan ( MT ) bagi Balita Gizi
Kurang ( Kurus ) dan Ibu Hamil Kurang Energi Kronis ( KEK ) sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor HK.01.07/MENKES/4631/2021.
2. Mendistribusikan dan memanfaatkan makanan tambahan tersebut secara tepat sasaran
dan dilakukan pemantauan penambahan berat badab pada balita kurang gizi kurang dan
penambahan ukuran lila pada ibu hamil KEK.
3. Melakukan pencatatan terkait pemanfaatan MT secara berkala kepada Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Tengah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Cilacap, ………………………….
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas ……………………….

Kabupaten Cilacap

dr. PRAMESTI GRIANA DEWI, M.Kes.M.Si ….…………………………………………………

NIP. 19641128 199103 2 003 NIP. …………………………………………