DAFTAR PERTANYAAN

EVALUASI PELAKSANAAN 10 PROGRAM POKOK PKK

KABUPATEN/KOTA ………..
TAHUN 2022

POKJA IV

JAWABAN
TH 2022
NO PERTANYAAN TAHUN TAHUN s/d KETERANGAN
2020 2021 Bulan
Agustus
1 2 3 4 5 6
1 KESEHATAN
a. Jumlah Kader :
1) Kader Posyandu. 320 320 320
2) Kader Gizi.
3) Kader Kesling.
4) Kader Penyuluhan Narkoba.
5) Kader PHBS. 50 50 50
6) Kader KB.
7) Kader TB
b. POSYANDU
1) Jumlah Posyandu seluruh-
64 64 64
nya :

a) Jumlah Strata Pratama. 0 0 0

b) Jumlah Strata Madya. 0 0 0
c) Jumlah Strata Purnama. 10 10 10
d) Jumlah Strata Mandiri. 54 54 54
2) Jumlah Posyandu Terintegra-
1 1 1
si.

3) Kelompok LANSIA
a) Jumlah Kelompok.
b) Jumlah Anggota.
c) Jumlah yang memiliki kartu
berobat gratis.

c. DATA POSYANDU.
(dalam satu tahun : Jan-Des)

1) Jumlah Pengunjung Balita.

a) Usia : 0 – 12 Bulan
(1) Baru :

(a) Laki-laki :
(b) Perempuan :
 JAWABAN
TH 2022
NO PERTANYAAN TAHUN TAHUN s/d KETERANGAN
2020 2021 Bulan
Agustus
1 2 3 4 5 6
(2) Lama :

(a) Laki-laki :
(b) Perempuan :
b) Usia 1 – 5 Tahun
(1) Baru :

(a) Laki-laki :
(b) Perempuan :
(2) Lama :

(a) Laki-laki :
(b) Perempuan :
2) Jumlah Bayi dan Anak Balita
Seluruhnya (S)
a) Laki-laki
b) Perempuan
3) Jumlah Balita Memiliki Buku
KIA(K)
a) Laki-laki
b) Perempuan
4) Jumlah Bayi dan Balita yang
Datang Ditimbang (D)

a) Laki-laki
b) Perempuan
5) Jumlah Bayi dan Balita yang
Naik Timbangannya (N)
a) Laki-laki
b) Perempuan
6) Jumlah Bayi dan Balita
mendapat Vitamin A :
a) Laki-laki
b) Perempuan
7) Jumlah Bayi dan Balita
mendapat PMT :
a) Laki-laki
b) Perempuan
 JAWABAN
TH 2022
NO PERTANYAAN TAHUN TAHUN s/d KETERANGAN
2020 2021 Bulan
Agustus
1 2 3 4 5 6
8) Jumlah Bayi dan Balita
Gizi Buruk :
a) Laki-laki
b) Perempuan
9) Jumlah Balita Stunting
a) 0 – 23 bulan (Baduta)
b) 0 – 59 bulan (Balita)
10) Jumlah Pengunjung
WUS :
11) Jumlah Pengunjung
PUS :
12) Jumlah Pengunjung
Ibu Hamil:
13) Jumlah Bumil
mendapat Tablet FE :
14) Jumlah Bumil Resiko
Tinggi (Risti) :
15) Jumlah Bumil KEK :
16) Jumlah Pengunjung
Ibu Menyusui :
17) Jumlah Bayi Lahir
Hidup ( Jan-Des ) :
a) Laki-laki
b) Perempuan
18) Jumlah Bayi Meninggal
:
a) Laki – laki
b) Perempuan
d. Penggerakan IVA Test
1) Jumlah sasaran PUS (30-50 th)
2) Jumlah WUS (30-50 Th) yang
sudah melakukan IVA Test
3) Jumlah WUS Positif yang harus
dirujuk.
4) Jumlah tenaga kesehatan yang
sudah dilatih pemeriksaan IVA
 JAWABAN
TH 2022
NO PERTANYAAN TAHUN TAHUN s/d KETERANGAN
2020 2021 Bulan
Agustus
1 2 3 4 5 6
Test.
a) Dokter
b) Bidan/perawat
5) Jumlah Puskesmas yang
mampu melayani pemeriksaan
IVA Test
6) Frekuensi Penyuluhan IVA Test
Oleh PKK dalam 6 bulan
terakhir.
7) Macam media yang digunakan
dalam penyuluhan IVA Test:
a) Poster
b) Leaflet/booklet
c) TV/Radio
d) Medsos

e) Lain2 (sebutkan)
e. KESEHATAN IBU DAN ANAK
1) Jumlah sasaran ibu hamil
2) Jumlah K1 ibu Hamil
3) Jumlah K4 ibu Hamil
4) Jumlah bumil resiko tinggi
5) Jumlah bumil resti didampingi
kader
6) Jumlah kader terlatih
pendampingan bumil resti (5NG)

7) Jumlah kematian ibu

f. PELAYANAN IMUNISASI
1) Ibu Hamil Mendapat
Imunisasi :
a) TT – 1 :
b) TT – 2 :
c) TT lengkap:
2) Jumlah Bayi Mendapat Imunisasi
:
a) Hepatitis B
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
 JAWABAN
TH 2022
NO PERTANYAAN TAHUN TAHUN s/d KETERANGAN
2020 2021 Bulan
Agustus
1 2 3 4 5 6
b) BCG
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
c) DPT- HB-Hib 1
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
d) DPT- HB-Hib 2
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
d) DPT-HB-Hib 3
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
e) Polio Tetes (bOPV)- 1
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
f) Polio Tetes (bOPV)- 2
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
g) Polio Tetes (bOPV)- 3
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
h) Polio Tetes (bOPV)- 4
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
i) Polio suntik (IPV)
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
j) Campak/MR
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
g. PETUGAS YANG HADIR
1) Jumlah Kader Hadir :
a) Laki-laki
b) Perempuan
2) Jumlah Tenaga Medis dan
 JAWABAN
TH 2022
NO PERTANYAAN TAHUN TAHUN s/d KETERANGAN
2020 2021 Bulan
Agustus
1 2 3 4 5 6
Paramedis hadir :
a) Laki-laki
b) Perempuan

KELESTARIAN LINGKUNGAN
2
HIDUP
a. Jumlah Rumah Yang memiliki :
1) Jumlah Rumah memiliki
Jamban.
2) Jumlah Rumah memiliki SPAL
3) Jumlah Rumah memiliki
Tempat Pembuangan sampah.

b. Jumlah M C K :
c. Jumlah Kepala Rumah Tangga
(KRT) yang menggunakan Air :
1) PDAM
2) Sumur
3) Lain- lain

3 PERENCANAAN SEHAT
a. Jumlah PUS
b. Jumlah WUS
c. Jumlah Akseptor KB
1) Laki-laki
2) Perempuan
d. Jenis KB yang digunakan :
1) Jumlah menggunakan Kondom
2) Jumlah menggunakan Pil
3) Jumlah MOP
4) Jumlah MOW
5) Jumlah IUD
6) Jumlah Suntik

7) Lain-lain
e. Jumlah KK yang memiliki
tabungan Keluarga
 JAWABAN
TH 2022
NO PERTANYAAN TAHUN TAHUN s/d KETERANGAN
2020 2021 Bulan
Agustus
1 2 3 4 5 6
GERAKAN PERILAKU HIDUP

4 BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

DIRUMAH TANGGA
a. Jumlah Desa/Kel di data PHBS 10 10 10
b. Jumlah Rumah tangga di data
10886 13328 13328
PHBS
c. Rumah tangga Sehat Pratama 0 0 0
d. Rumah Tangga Sehat Madya 2177 2665 5769
e. Rumah Tangga Sehat Utama 7620 9329 4622
f. Rumah Tangga Sehat Pari Purna 1144 1334 3152
GERAKAN MASYARAKAT HIDUP
5
SEHAT (GERMAS)
a. Kebijakan Germas di Kab/Kota 1 1 1
b. Forum komunikasi Germas di
1 1 1
Kab/Kota
c. Kegiatan Penyuluhan 10 10 10
Dalam Dalam Dalam
d. Jenis Penyuluhan gedung dan gedung dan gedung dan
luar gedung luar gedung luar gedung
Aktivitas Aktivitas Aktivitas
fisik, makan fisik, makan fisik, makan
e. Materi penyuluhan buah dan buah dan buah dan
sayur, cek sayur, cek sayur, cek
kesehatan kesehatan kesehatan
rutin rutin rutin
6 CAPAIAN 5 GERMAS
a. % orang melakukan aktifitas fisik 80 82 86
b. % orang melakukan Cek kesehatan 75 80 85
c. % orang konsumsi buah dan sayur 85 87 90
d. % orang yang tidak merokok 9.61 15.24 17.85
e. % bayi mendapat ASI exlusif 100 100 100