Anda di halaman 1dari 16

A.

Biodata
1. Identitas Klien
a. Nama : An. A
b. Tanggal Lahir : 12 November 2018
c. Umur : 3 tahun 6 bulan
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl. Mamoa Ria No.27
g. Tggl Masuk : 16 Mei 2022
h. Tggl Pengkajian : 16 Mei 2022
i. Diagnosa Medik : Febris
2. Identitas Orang Tua
a. Ayah b. Ibu
Nama : Makmur Lalo Nama : Basmawati
Usia : 40 tahun Usia : 32 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Harian Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat: : Jl. Mamoa Ria Alamat : Jl. Mamoa Ria
No.27 No.27
3. Identitas Saudara Kandung
No. Nama Usia Hubungan Status kesehatan
1. Ardan 7 Tahun Saudara Kandung Sehat

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini


1. Keluhan Utama : Demam
2. Alasan Masuk RS : Klien masuk rumah sakit karena demam yang
dialami sejak 2 hari yang lalu. Ibu klien
mengatakan demam anaknya naik turun, disertai
menggigil, dan batuk berlendir, flu sejak 2 minggu
yang lalu, muntah 1 kali yang isi cairan, dan nafsu
makan menurun.
3. Riwayat Penyakit : tidak ada
4. Data Medik
a. Dikirim oleh : IGD
b. Diagnosa Medik
Saat Masuk : Febris
Saat Pengajian : Hipertermi
C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit anggota keluarga
Genogram

Keterangan :
= Laki-laki = Pasien
= Perempuan = Meninggal perempuan
= Garis penghubung
Generasi 1: Kakek dan nenek dari ayah dan ibu klien masih hidup
Generasi 2: Ibu klien merupakan anak ke bungsuh dari 2 bersaudara. Ayah klien
merupakan anak ke bungsuh dari 3 bersaudara.
Generasi 3: klien anak bungsu dan mempunyai seorang kakak laki-laki.
2. Riwayat Imunisasi
Ibu klien mengatakan klien imunisasi lengkap. Ibu klien mengatakan sudah lupa
waktu pemberian imunisasi klien.
3. Riwayat Tumbuh Kembang
a. Pertumbuhan fisik
1) Berat Badan : 15 kg
2) Tinggi Badan : 93 cm
3) Waktu tumbuh gigi : 5 bulan
b. Pekembangan tiap tahap usia saat ini
Ibu klien mengatakan klien mulai mencoba duduk dan berguling antara usia 4-6
bulan. Ibu klien mengatakan klien merangkak pada usia sekitar 8 bulan. Ibu klien
mengatakan klien sudah mulai berdiri memegang benda antara usia 8,5 bulan – 9
bulan. Sedangkan mulai berjalan tanpa bantuan usia klien sekitar 12 bulan.
4. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama kali disusui : ibu klien mengatakan menyusui dari lahir
2) Cara pemberian : Setiap kali menangis, terjadwal
3) Lama pemberian : 2 tahun
b. Pemberian susu formula
1) Alasan pemberian : Ibu klien langsung menyusui saat lahiran
karna ASI lancar
2) Jumlah pemberian : Ibu klien mengatakan menyusui setiap 4
jam sekali
3) Cara pemberian : langsung dari payudara ibu
5. Riwayat psikososial
Keluarga klien selalu menyemangati dan mendukung klien dalam segala situasi. Klien
diajar oleh kedua orang tuanya beribadah kepada Allah SWT. Seperti: sholat lima
waktu dan mengaji.
6. Riwayat Spiritual
Keluarga klien selalu menyemangati dan mendukung klien dalam segala situasi. Klien
diajar oleh kedua orang tuanya beribadah kepada Allah SWT. Seperti, sholat lima
waktu dan mengaji
7. Reaksi Hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Klien mangalami demam akhir-akhir ini, disertai dengan batuk sesekali. Ibu klien
mengatakan dokter telah memberitahu terkait kondisi klien. Klien dijaga oleh
kedua orang tuanya di RS.
b. Pemahaman anak tentang saki dan rawat inap
Klien mangalami demam akhir-akhir ini, disertai dengan batuk berlendir. Klien
mengatakan sering jajan sembarang dan kurang istirahat saat bermain bersama
teman. Dokter memberitahu klien tentang kondisinya saat ini. Klien mengatakan
bosan di RS karena tidak bermain bersama saudara dan teman-temannya.
8. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Baik Menurun
2. Menu makan Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
3. Frekuensi makan 2-3x/hari 3x/hari
4. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
5. Pembatasan pola - -
makan
6. Cara makan Mandiri Dibantu keluarga
7. Ritual saat makan Berdoa Berdoa

b. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air mineral, Air mineral
minuman kemasan
2. Frekuensi minuman 8 gelas/hari 8 gelas/hari

c. Eliminasi (BAB/ BAK)


Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air Besar)
1. Tempat pembuangan Toilet Toilet
2. Frekuensi (waktu) 2x/hari 2x/hari
3. Konsistensi Lembek berbentuk Lembek cair
4. Kesulitan -
5. Obat pencahar -
BAK (Buang Air Kecil)
1. Tempat pembuangan Toilet Toilet

2. Frekuensi 6-8x/hari 6-8x/hari

3. Warna dan Bau Pekat bau amoniak Pekat bau amoniak

4. Volume 45-90 ml 45-90 ml

5. Kesulitan - -

d. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 13.00 Tidak pernah
- Malam 20.00 23.00 – 04.50
2. Pola tidur Baik Terganggu
3. Kebiasaan sebelum Belajar dan nonton Bermain HP
tidur tv
4. Kesulitan tidur - Batuk berlendir

e. Olahraga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olahraga Olahrga di sekolah Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi Senam 1x/minggu -
3. Kondisi setelah Baik -
olahraga

f. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Mandiri Menggunakan
- Frekuensi 2x/hari tisu basah
- Alat mandi Sabun, pasta gigi,
sikat gigi, gayung
2. Cuci rambut
2-4x/minggu -
- Frekuensi
Mandiri
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi 1x/seminngu -
- Cara Dibantu keluarga
4. Gosok gigi
- Frekuensi 2x/hari 2x/hari
- Cara Mandiri Dibantu Ibu

g. Aktifitas/ Mobilitas Fisik


Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bersekolah -
2. Pengaturan jadwal Baik -
harian
3. Penggunaan alat bantu - -
aktivitas
- -
4. Kesulitan pergerakan
tubuh

h. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat Senang
sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah Senang
rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur

9. Pemeriksaan Fisik Head To Toe


a. Keadaan umum: Lemah
b. TTV
TD :- RR : 26 x/menit
SB : 38,9 oC HR : 126 x/menit
c. Kulit/integumen
Inspeksi : Kulit pasien tampak bersih berwarna pucat, tidak terdapat bekas luka.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
d. Kepala & rambut
Inspeksi : Kepala pasien berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan, tidak
ada lesi di kepala, rambut tampak lurus berwarna hitam.
Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan dan benjolan
e. Kuku
Inspeksi : kuku pasien tampak bersih.
Palpasi : Capillary refill time kurang dari 2 detik.

f. Mata/penglihatan
Inspeksi : mata pasien tampak simetris, pupil bereaksi normal ketika terkena
cahaya, gerak bola mata normal, skelara mata tampak putih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
g. Hidung/penghiduan
Inspeksi : Hidung Pasien tampak normal, tidak ada sekret
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
h. Telinga/pendengaran
Inspeksi : Telinga pasien tampak simestris kiri dan kanan.
Palpasi : tidak ada luka, daun telinga tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada
serumen pada telinga, pasien dapat mendengar dengan baik.
i. Mulut & gigi
Inspeksi : Bibir pasien tampak pucat, tidak ada luka, gigi pasien tampak bersih
dan sudah lengkap.
j. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkaka pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena
jugularis.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
k. Dada
Inspeksi : Bentuk dada: normal chest. Ekspansi dada = simetris kiri dan
kanan saat inspirasi dan ekspirasi, RR= 26x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris saat
inspirasi.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdapat suara napas tambahan ronchi
l. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya luka.
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Nyeri perut kanan bawah
Perkusi : Suara timpani
m. Genitalia: kondisi normal.

n. Extremitas atas & bawah:


Inspeksi: ekstermitas atas tampak terpasang infus pada tangan sebelah kanan
dan dapat digerakan dengan normaldan ekstremitas bawah dapat digerakkan
dengan normal.
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada area infus.

10. Pemeriksaan Tingkat perkembangan ( 0-6 tahun atau KPSP )


DDST :
a. Motorik kasar
1) Anak sudah mampu berdiri sendiri
2) Anak sudah mampu berjalan sendiri
b. Motorik halus
Anak sudah mampu mengambil benda-benda yang dia mau
c. Bahasa
Anak sudah mampu menyebutkan namanya sendiri
d. Personal social
1) Anak sudah mampu bertepuk tangan dan melambaikan tangan
2) Anak sudah mampu menunjuk apa yang diinginkannya

11. Pemeriksaan Diagnostik


NAMA : An. A No. RM : 2922182
UMUR : 3 Tahun 6 bulan TGL : 16/5/2022
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Interpretasi
HEMATOLOGI LENGKAP
- WBC 40.80 10^3/uL 4.0 – 10.0 Tinggi
- HCT 34.2 % 37.0 – 54.0 Rendah
- MCV 75.2 fL 80.0 – 100.0 Rendah
- RDW-SV 20.3 % 11.0 – 16.0 Tinggi
- LYMPH 81.2 % 20.0 – 50.0 Tinggi
- LYMPH# 33.10 10 3/uL
^
0.80 – 4.00 Tinggi
- RBC 4.19 10^6/uL 3.40 – 5. 20 Normal
- HGB 10.5 g/dL 9.6 – 15.6 Normal

NAMA : An. A No. RM : 292182


UMUR : 3 Tahun 6 bulan TGL : 16/5/2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
SARS-CoV-2 ANTIGEN NEGATIF
(RAPID TEST) NEGATIF

12. Terapi Saat Ini


IVFD As-Ring & RL
Cefotaxime / 300 mg / 12 jam / IV
Gentamicin / 24 mg / 12 jam / IV
PCT / 8 jam / Oral
Ventolin/ 12 jam/ Nebulisasi

KLASIFIKASI DATA

Nama : An. A Tggl Pemeriksaan : 16/5/2022


Umur : 3 tahun No. RM : 2921882
Dx : Febris Ruang Rawat : Al-Kautsar/ K.3
Data Subjektif Data Objektif
- Ibu klien mengatakan klien demam - Suhu tubuh meningkat 38,9 oC
sudah 2 hari - Takikardi N : 126x/menit
- Ibu klien mengatakan klien demam - Kulit teraba hangat
disertai menggigil - Bibir tampak kering
- Ibu klien mengatakan klien demamnya - Menggigil
naik turun - Kulit kering
- Ibu klien mengatakan batuk berlendir - Terdapat suara napas tambahan ronchi
- Ibu klien mengatakan anaknya flu sejak - Ku Lemah
2 minggu yang lalu
ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Ds: Hipertermi
- Ibu klien Bakteri, Virus, Suhu
mengatakan klien lingkungan, Adanya infeksi,
Malaria, Pneumonia, Otitis
demam sudah 2
hari
- Ibu klien
mengatakan klien
demam disertai
menggigil
- Ibu klien
mengatakan klien
demamnya naik
turun
Do:
- Suhu tubuh
meningkat 38,9 oC
- Kulit teraba hangat
- Bibir tampak
kering
- Menggigil

DS: Bersihan Jalan Napas


- Ibu klien Tidak Efektif
mengatakan batuk
berlendir
- Ibu klien
mengatakan
anaknya flu sejak 2
minggu yang lalu
Do:
 Ku Lemah
 Tampak terdengar
suara napas
tambahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipetermi b/d proses infeksi d/d suhu badan meningkat 38,8 oC, bibir tampak kering,
menggigil, kulit kering.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas

PATHWAY
INTERVENSI
Diagnosis Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
(D.0130) Hipetermia Setelah dilakukan ( l.15506) Manajemen Hipetermia
b/d proses infeksi intervensi keperawatan Observasi - Untuk mengetahui
suhu badan selama 3x24 jam - Identifikasi penyebab hipetermia intervensi apa yang akan
meningkat 38,3 o
C, diharapkan - Monitor suhu tubuh dillakukan selanjutnya
bibir tampak kering, termoregulasi membaik Terapeutik - Untuk mengetahui suhu
menggigil, kulit dengan kriteria hasil - Berikan kompres dingin/hangat tubuh
kering. - Suhu tubuh - Berikan posisi nyaman - Untuk menurunkan demam
membaik - Ciptakan lingkungan yang nyaman - Agar klien tidak merasa
- Nadi membaik Edukasi cemas
- Anjurkan tirah baring - Untuk menggantin cairan
Kolaborasi yang hilang
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Latihan Batuk Efektif


tidak efektif b/d tindakan Observasi :
hipersekresi jalan keperawatan selama 1. Identifikasi kemampuan batuk
napas 1x24 jam diharapkan 2. Monitor adanya retensi sputum
bersihan jalan napas Terapeutik :
meningkat dengan Atur posisi semi- Fowler atau Fowler
KH: Edukasi :
1. Batuk efektif 1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif.
meningkat. 2. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
2. Produksi sputum
kemudian keluarkan dari mulut dengan
menurun
bibir mencucu selama 8 detik.
3. Ronchi menurun.
3. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3 kali
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : An. A Tggl Pemeriksaan : 9/5/2022


Umur : 3 tahun No. RM : 292182
Dx : Febris Ruang Rawat : Al-Kautsar/ K3

Diagnosis
Waktu Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Hipetermia b/d 16/05/202 - Obs. TTV S:
proses penyakit 2 Orang tua klien mengatakan
- Anjurkan kompres bila
suhu tubuh 08.00 –
demam klien demam
38.9 14.00
- Anjurkan untuk banyak O:
minum air putih KU lemah

- Selesai injeksi Suhu tubuh 38,3 0C


Nadi 130 x/menit
A:
Hipetermi
P:
Suhu tubuh normal
Kolaborasi pemberian therapy

17/05/202 - Obs. TTV S:


2 Orang tua klien mengatakan
- Anjurkan kompres bila
08.00 –
demam masih demam
14.00
- Anjurkan untuk banyak O:
minum air putih KU lemah

- Selesai injeksi Suhu tubuh 37,5 0C


A:
Hipetermi
P:
Demam teratasi
Pertahankan intervensi
Kolaborasi pemberian
therapy
18/05/202 - Obs. TTV S:
2
- Anjurkan kompres bila Orang tua klien mengatakan
14.00 –
demam demamnya masih naik turun
21.00
- Anjurkan untuk banyak O :
minum air putih KU lemah

- Selesai injeksi Suhu tubuh 37,5 0C


A:
Hipetermi
P:
Demam teratasi
Pertahankan intervensi
Kolaborasi pemberian
therapy
19/05/202 - Obs. TTV S:
2
- Anjurkan untuk banyak Orang tua klien mengatakan
14.00 –
minum air putih klien sudah tidak demam
21.00
- Selesai injeksi dan oral O:
KU tenang
Suhu tubuh 36,3 0C
A:
Hipetermi
P:
Demam teratasi
Kolaborasi pemberian obat
pulang

Anda mungkin juga menyukai