Biodata
1. Identitas Klien
a. Nama : An. A
b. Tanggal Lahir : 12 November 2018
c. Umur : 3 tahun 6 bulan
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl. Mamoa Ria No.27
g. Tggl Masuk : 16 Mei 2022
h. Tggl Pengkajian : 16 Mei 2022
i. Diagnosa Medik : Febris
2. Identitas Orang Tua
a. Ayah b. Ibu
Nama : Makmur Lalo Nama : Basmawati
Usia : 40 tahun Usia : 32 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Harian Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat: : Jl. Mamoa Ria Alamat : Jl. Mamoa Ria
No.27 No.27
3. Identitas Saudara Kandung
No. Nama Usia Hubungan Status kesehatan
1. Ardan 7 Tahun Saudara Kandung Sehat
Keterangan :
= Laki-laki = Pasien
= Perempuan = Meninggal perempuan
= Garis penghubung
Generasi 1: Kakek dan nenek dari ayah dan ibu klien masih hidup
Generasi 2: Ibu klien merupakan anak ke bungsuh dari 2 bersaudara. Ayah klien
merupakan anak ke bungsuh dari 3 bersaudara.
Generasi 3: klien anak bungsu dan mempunyai seorang kakak laki-laki.
2. Riwayat Imunisasi
Ibu klien mengatakan klien imunisasi lengkap. Ibu klien mengatakan sudah lupa
waktu pemberian imunisasi klien.
3. Riwayat Tumbuh Kembang
a. Pertumbuhan fisik
1) Berat Badan : 15 kg
2) Tinggi Badan : 93 cm
3) Waktu tumbuh gigi : 5 bulan
b. Pekembangan tiap tahap usia saat ini
Ibu klien mengatakan klien mulai mencoba duduk dan berguling antara usia 4-6
bulan. Ibu klien mengatakan klien merangkak pada usia sekitar 8 bulan. Ibu klien
mengatakan klien sudah mulai berdiri memegang benda antara usia 8,5 bulan – 9
bulan. Sedangkan mulai berjalan tanpa bantuan usia klien sekitar 12 bulan.
4. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama kali disusui : ibu klien mengatakan menyusui dari lahir
2) Cara pemberian : Setiap kali menangis, terjadwal
3) Lama pemberian : 2 tahun
b. Pemberian susu formula
1) Alasan pemberian : Ibu klien langsung menyusui saat lahiran
karna ASI lancar
2) Jumlah pemberian : Ibu klien mengatakan menyusui setiap 4
jam sekali
3) Cara pemberian : langsung dari payudara ibu
5. Riwayat psikososial
Keluarga klien selalu menyemangati dan mendukung klien dalam segala situasi. Klien
diajar oleh kedua orang tuanya beribadah kepada Allah SWT. Seperti: sholat lima
waktu dan mengaji.
6. Riwayat Spiritual
Keluarga klien selalu menyemangati dan mendukung klien dalam segala situasi. Klien
diajar oleh kedua orang tuanya beribadah kepada Allah SWT. Seperti, sholat lima
waktu dan mengaji
7. Reaksi Hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Klien mangalami demam akhir-akhir ini, disertai dengan batuk sesekali. Ibu klien
mengatakan dokter telah memberitahu terkait kondisi klien. Klien dijaga oleh
kedua orang tuanya di RS.
b. Pemahaman anak tentang saki dan rawat inap
Klien mangalami demam akhir-akhir ini, disertai dengan batuk berlendir. Klien
mengatakan sering jajan sembarang dan kurang istirahat saat bermain bersama
teman. Dokter memberitahu klien tentang kondisinya saat ini. Klien mengatakan
bosan di RS karena tidak bermain bersama saudara dan teman-temannya.
8. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Baik Menurun
2. Menu makan Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
3. Frekuensi makan 2-3x/hari 3x/hari
4. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
5. Pembatasan pola - -
makan
6. Cara makan Mandiri Dibantu keluarga
7. Ritual saat makan Berdoa Berdoa
b. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air mineral, Air mineral
minuman kemasan
2. Frekuensi minuman 8 gelas/hari 8 gelas/hari
5. Kesulitan - -
d. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 13.00 Tidak pernah
- Malam 20.00 23.00 – 04.50
2. Pola tidur Baik Terganggu
3. Kebiasaan sebelum Belajar dan nonton Bermain HP
tidur tv
4. Kesulitan tidur - Batuk berlendir
e. Olahraga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olahraga Olahrga di sekolah Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi Senam 1x/minggu -
3. Kondisi setelah Baik -
olahraga
f. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Mandiri Menggunakan
- Frekuensi 2x/hari tisu basah
- Alat mandi Sabun, pasta gigi,
sikat gigi, gayung
2. Cuci rambut
2-4x/minggu -
- Frekuensi
Mandiri
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi 1x/seminngu -
- Cara Dibantu keluarga
4. Gosok gigi
- Frekuensi 2x/hari 2x/hari
- Cara Mandiri Dibantu Ibu
h. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat Senang
sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah Senang
rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur
f. Mata/penglihatan
Inspeksi : mata pasien tampak simetris, pupil bereaksi normal ketika terkena
cahaya, gerak bola mata normal, skelara mata tampak putih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
g. Hidung/penghiduan
Inspeksi : Hidung Pasien tampak normal, tidak ada sekret
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
h. Telinga/pendengaran
Inspeksi : Telinga pasien tampak simestris kiri dan kanan.
Palpasi : tidak ada luka, daun telinga tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada
serumen pada telinga, pasien dapat mendengar dengan baik.
i. Mulut & gigi
Inspeksi : Bibir pasien tampak pucat, tidak ada luka, gigi pasien tampak bersih
dan sudah lengkap.
j. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkaka pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena
jugularis.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
k. Dada
Inspeksi : Bentuk dada: normal chest. Ekspansi dada = simetris kiri dan
kanan saat inspirasi dan ekspirasi, RR= 26x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris saat
inspirasi.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdapat suara napas tambahan ronchi
l. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya luka.
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Nyeri perut kanan bawah
Perkusi : Suara timpani
m. Genitalia: kondisi normal.
KLASIFIKASI DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipetermi b/d proses infeksi d/d suhu badan meningkat 38,8 oC, bibir tampak kering,
menggigil, kulit kering.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas
PATHWAY
INTERVENSI
Diagnosis Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
(D.0130) Hipetermia Setelah dilakukan ( l.15506) Manajemen Hipetermia
b/d proses infeksi intervensi keperawatan Observasi - Untuk mengetahui
suhu badan selama 3x24 jam - Identifikasi penyebab hipetermia intervensi apa yang akan
meningkat 38,3 o
C, diharapkan - Monitor suhu tubuh dillakukan selanjutnya
bibir tampak kering, termoregulasi membaik Terapeutik - Untuk mengetahui suhu
menggigil, kulit dengan kriteria hasil - Berikan kompres dingin/hangat tubuh
kering. - Suhu tubuh - Berikan posisi nyaman - Untuk menurunkan demam
membaik - Ciptakan lingkungan yang nyaman - Agar klien tidak merasa
- Nadi membaik Edukasi cemas
- Anjurkan tirah baring - Untuk menggantin cairan
Kolaborasi yang hilang
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
Diagnosis
Waktu Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Hipetermia b/d 16/05/202 - Obs. TTV S:
proses penyakit 2 Orang tua klien mengatakan
- Anjurkan kompres bila
suhu tubuh 08.00 –
demam klien demam
38.9 14.00
- Anjurkan untuk banyak O:
minum air putih KU lemah