8/2/22, 7:58 PM Keabsahan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami orang

tua/wali: *(diisi identitas orang tua/wali)
Nama : ……………………………………………………………………
NIK. : ……………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………
Telepon Rumah/HP : ……………………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………………
Alamat Kantor/Tempat Bekerja : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

dari calon mahasiswa:

*(diisi identitas calon
mahasiswa) Nama : RESTI PITAFALAH
Nomor Pendaftaran : CBT-2201101708
Program Studi : PENDIDIKAN BIOLOGI
Fakultas : TARBIYAH DAN KEGURUAN
Nomor Telepon/HP : 085861578916

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diisi dan berkas pendukung yang diupload pada biodata online adalah
benar-benar sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Apabila terdapat
ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bertanggungjawab dan
bersedia dimasukkan pada Kategori Uang Kuliah Tunggal (UKT) VII;

2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Rektor UIN Sunan Gunung
Djati Bandung terhadap besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) anak saya.
Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
3. Berjanji untuk tidak mengambil kembali uang kuliah yang telah
disetorkan/dibayarkan melalui rekening BLU UIN Sunan Gunung Djati Bandung
dengan alasan apapun, termasuk Mahasiswa yang bersangkutan mengundurkan
diri sebagai Mahasiswa UIN Sunan Gunung Djati Bandung.

........................, ......................................
Yang membuat pernyataan,

Materai 10000,-

(Nama Lengkap Orang tua/ wali)

https://pmb-daftar.uinsgd.ac.id/Daftar/Pemberkasan/Keabsahan/35945 1/1