DIVISI JAGUNG
Tanggal :
Nama Petugas : ________/REG/DJ-EM/IX/2022
Nama :
Alamat :
No HP : Seluler/Whatsapp
No. Identitas : (KTP/SIM)
DATA REKENING
Nama Pemilik :
Nama Bank :
No.Rekening :
PERNYATAAN PEMOHON
1. Dengan ini saya mengajukan diri untuk menjadi Pemasok/Suplier Resmi dari
Perusahaan Umum Daerah Ellung Mangenre, dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.
2. Saya telah memahami ketentuan yang telah ditetapkan oleh Perusahaan perihal
pemasok jagung
Petugas Pemohon
(_________________________) (_________________________)
Purcasing Pemasok