Kampus B Universitas Bina Darma Jl. Jend A. Yani No. 12 Telp.

(0821)7777 Kode Pos 30111 Plaju Palembang

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA HMP 2022-2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIM : Foto 3x4
Semester :
No. Telp/Hp :

Ψ Riwayat Pendidikan Formal

● SD.....................................di.............................Tamat Tahun...............
● SMP..................................di.............................Tamat Tahun...............
● SMA.................................di.............................Tamat Tahun...............
Ψ Riwayat Pendidikan Non Formal
● 1........................................di.............................Tamat Tahun...............
● 2........................................di.............................Tamat Tahun...............
● 3........................................di.............................Tamat Tahun...............
Ψ Pengalaman Organisasi
● 1.........................................Sebagai.................................
● 2.........................................Sebagai.................................
● 3.........................................Sebagai.................................
Ψ Pilih Salah Satu Bidang
o Olahraga o Keagamaan o Dana dan Usaha o Pengembangan
dan Budi (Danus) Organisasi
Pekerti (BPO)
o Sosial o Kesenian dan o Pengembangan o Pengabdian
Media Kreatifitas Akademik Masyakarat
(BPA) (BPM)

Ψ Nama Orang Tua

● Ayah :
● Ibu :
Ψ Alamat Orang Tua
● Ayah :
● Ibu :

Dengan ini bersedia menjadi anggota Himpunan Mahasiswa Psikologi (HMP) dan akan
mentaati peraturan AD ART yang telah ditetapkan oleh HMP UBD dan membayar uang kontribusi
sebesar RP.

Palembang, 2022

Mengetahui,

Orang tua/wali Calon anggota

......................................... ...........................................