No Kode :

No.Revisi :
Tanggal Berlaku :
Elemen :

SOP
PENCABUTAN GIGI DENGAN
PENYULIT/KOMPLIKASI

Diberikan kepada : Sekretariat

No.Copy Dokumen : Induk
Tanggal Pemberian :

Disahkan Oleh Diperiksa Oleh Disiapkan oleh

Kepala Puskesmas Cisempur Penanggungjawab UKP Pembuat SOP

Deden Saepul Bahri dr.Nia Rachadiyani Anita Sari, Amkg

NIP. 196210131985031007 NIP. 197509282010012009 NIP.197908282006042021
 PENCABUTAN GIGI DENGAN
PENYULIT/KOMPLIKASI

No. Dokumen :

SOP No. Revisi :

Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS
Deden Saepul Bahri
CISEMPUR
NIP.196210131985031007

1. Pengertian Adalah suatu tindakan mengeluarkan/ekstraksi gigi dari soketnya tanpa rasa sakit,
hyegienis dan aman, biasanya disertai dengan penyulit seperti pendarahan, fraktur
mahkota/akar, fragmen akar tertinggal, atau posisi sulit (malposisi)

2. Tujuan Memberikan rasa nyaman pada pasien setelah dilakukan pencabutan,dan menjaga
kerusakan yang lebih parah pada jaringan sekitar gigi.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cisempur Nomor. Tentang

kebijakan Pelayanan klinis Puskesmas Cisempur

4. Referensi 1. Panduan Pelaksanaan Pelayanan Kedokteran Gigi dlm Sistem JKN

2. Pmk 1438/Menkes/Per/IX/2010 ttg standar pelayanan dokter
5. Prosedur/ 1. Melakukan pemeriksaan dan memberitahu pasien tindakan yang akan
Langkah-langkah dilakukan, bila pasien menyetujui maka menandatangani informed consent
yang telah disediakan.
2. Mempersiapakan alat dan obat anasthesi yang diperlukan untuk melakukan
tindakan pencabutan.
3. Antiseptik daerah kerja dengan betadine
4. Anasthesi lokal dengan suntikan
5. Melakukan pencabutan dengan gerakan sesuai dengan anatomi gigi
6. Setelah pencabutan periksa kelengkapan anatomi dan soket gigi
7. Kompresi soket bekas pencabutan
8. Memberikan intruksi pasca pencabutan
9. Pemberian obat :
o Antibiotika
o Analgetik

6. Unit Terkait 1. Pendaftaran

2. BP umum

7. Dokumen terkait

8. Rekaman histori No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

perubahan
No Kode :
No.Revisi :
Tanggal Berlaku :
Elemen :
 DAFTAR TILIK
PENCABUTAN GIGI DENGAN PENYULIT/KOMPLIKASI

Diberikan kepada : Sekretariat

No.Copy Dokumen : Induk
Tanggal Pemberian :

Disahkan Oleh Diperiksa Oleh Disiapkan oleh

Kepala Puskesmas Cisempur Ketua Tim Mutu Penanggungjawab UKP

Deden Saepul Bahri dr.Nia Rachadiyani dr.Nia Rachadiyani

NIP. 196210131985031007 NIP. 197509282010012009 NIP. 197509282010012009

PENCABUTAN GIGI DENGAN

PENYULIT/KOMPLIKASI

No. :

DAFTAR Dokumen
No. Revisi :
 TILIK Tanggal :
Terbit

Halaman : 1 dari 2

PUSKESMAS Deden Saepul Bahri

CISEMPUR NIP.196210131985031007

Unit : …………………………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………………………..
Tanggal Pelaksana : …………………………………………………………………………………..
No Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas menyiapkan alat dasar untuk pemeriksaan?

2 Apakah petugas menanyakan pasien tentang gigi yang menjadi keluhan utama yang diderita?
3 Apakah petugas menanyakan pasien mempunyai riwayat panyakit lain selain gigi, seperti
Jantung, DM dan lain-lain?
4 Apakah petugas menanyakan pasien sedang menjalani pengobatan penyakit lain.?
5 Apakah petugas menanyakan pasien sudah makan dan tidak alergi terhadap obat.?
Apakah petugas mempersiapkan format informed consent?
6 Apakah petugas melakukan pemeriksaan dan memberitahu pasien tindakan yang akan
7 dilakukan, bila pasien menyetujui maka menandatangani informed consent yang telah
disediakan.?
8 Apakah petugas mempersiapakan alat dan obat anasthesi yang diperlukan untuk melakukan
tindakan pencabutan.?
9 Apakah petugas melakukan antiseptik daerah kerja dengan betadine?
10 Apakah petugas melakukan anasthesi lokal dengan suntikan?
11 Apakah petugas melakukan pencabutan dengan gerakan sesuai dengan anatomi gigi?
12 Apakah petugas setelah pencabutan periksa kelengkapan anatomi dan soket gigi?
13 Apakah petugas kompresi soket bekas pencabutan?
14 Apakah petugas memberikan intruksi pasca pencabutan
15 Apakah petugas memberian obat Antibiotika dan Analgetik?
16 Apakah petugas mencatat tindakan yang telah dilakukan lengkap dengan indentitas, alamat,
pekerjaan, no.Hp, no register dalam buku register harian BP gigi.?
17 Apakah petugas melaporkan hasil kegiatan Bp gigi dengan lapoaran bulanan ke Dinas
Kesehatan kabupaten Sumedang.?

CR = { Ya/ ( Ya + tidak ) } x 100% = ….

……………………., ……………………………………..

Pelaksana / Auditor

( ……………………………………………….. )