BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Suplai Darah Serebrum

Sistem serebrovaskular memberi otak aliran darah yang banyak mengandung zat makanan
yang penting bagi fungsi normal otak. Terhentinya aliran darah serebrum (CBF) selama beberapa
detik saja akan menimbulkan gejala disfungsi serebrum. Apabila berlanjut selama beberapa detik,
defisiensi CBF menyebabkan kehilangan kesadaran dan akhirnya iskemia serebrum. Kerusakan otak
ireversibel akan mulai timbul setelah 4 sampai 6 menit penghentian total pasokan oksigen (biasanya
akibat henti kardiopulmonal). CBF normal adalah sekitar 50 ml/100 gram jaringan otak/menit. Pada
keadaan istirahat, otak menerima seperenam dari curah jantung , dari aspek ekstraksi oksigen, otak
menggunakan 20% oksigen tubuh. Apabila sebuah pembuluh darah serebrum tersumbat, sirkulasi
kolateral membantu mempertahankan CBF kedaerah iskemik. Bagian-bagian otak yang berdekatan
yang mendapat CBF terbatas melalui aliran kolateral disebut “ penumbra iskemik”. 2

Empat arteri besar yang menyalurkan darah ke otak : dua arteri karotis interna dan dua arteri
vertebralis ( yang menyatu dengan arteri basilaris). Darah arteri yang ke otak berasal dari arkus aorta.
Di sisi kiri, arteri karotis komunis dan arteri subklavia berasal langsung dari arkus aorta. Di kanan,
arteri trunkus brakiosefalikus (inominata) berasal dari arkus dan kemudian bercabang menjadi arteri
karotis komunis dekstra dan arteri subklavia dekstra. Di kedua sisi, sirkulasi darah arteri ke otak
disebelah anterior dipasok oleh dua arteri karotis internus dan di posterior oleh dua arteri vertebralis.
Arteri karotis internus bercabang menjadi arteri serebri anterior dan media setelah masuk ke kranium
melalui dasar tengkorak. Arteri vertebralis berjalan melalui foramina transversus vertebra servikalis,
masuk ke tengkorak melalui foramen magnum. Arteri-arteri ini menyatu untuk membentuk arteri
basilaris (sistem vertebrobasilar) di taut pons dan medula di batang otak. Arteri basilaris kemudian
berjalan ke otak tengah, tempat arteri ini bercabang menjadi sepasang arteri serebri posterior.
Sirkulasi anterior bertemu dengan sirkulasi posterior untuk membentuk suatu sirkulus willisi. Sirkulus
ini dibentuk oleh arteri serebri anterior, arteri komunikan anterior, arteri karotis interna, arteri
komunikan posterior dan arteri serebri posterior. 2

2.2 Sirkulasi Kolateral

Sirkulasi kolateral dapat terbentuk secara perlahan-lahan saat aliran normal ke suatu bagian
berkurang. Sebagian besar sirkulasi kolateral serebrum antara arteri-arteri besar adalah melalui
sirkulus willisi. Efek sirkulasi kolateral ini adalah untuk menjamin terdistribusinya darah ke otak
sehingga iskemia dapat ditekan minimal apabila terjadi sumbatan arteri. Otak juga memiliki tempat-
tempat sirkulasi kolateral lain, seperti antara arteri karotis eksterna dan interna melalui arteri

1
oftalmika. Kolateral-kolateral ini berfungsi apabila rute lain terganggu. Secara teoritis saluran-saluran
komunikan ini mampu mengalirkan darah secara adekuat ke semua bagian otak. Namun, secara
praktis hal ini tidak selalu terjadi. Diperkirakan bahwa anomali pada sirkulus willisi terjadi pada
hampir separuh populasi dan temuan autopsi memperlihatkan bahwa prevalensi anomali semacam ini
bahkan lebih tinggi pada pasien stroke. Suatu sumbatan di sebuah pembuluh besar pada seseorang
tidak akan menimbulkan gejala atau defisit neurologik transien. Pada orang lain, sumbatan yang sama
dapat menyebabkan gangguan fungsi yang besar. Perbedaan ini tampaknya berkaitan dengan keadaan
sirkulasi kolateral masing-masing orang.2

2.3 Mikrosirkulasi Serebrum

Karena di substansia grisea otak laju metabolisme jauh lebih tinggi daripada di substansia
alba, maka jumlah kapiler dan aliran darah juga empat kali lebih besar. Kapiler-kapiler otak jauh lebih
kurang permeabel dibandingkan dengan hampir semua kapiler tubuh lainnya. Penyebab hal ini adalah
bahwa ruang antara sel-sel endotel di tandai oleh “tigh-junction” (taut erat) yang mencegah bocornya
cairan kapiler. Akibatnya adalah apa yang disebut sebagai sawar darah otak. Taut-taut erat ini juga
merupakan gambaran pada pertemuan antara darah dan cairan serebrospinal (CSS). Sifat protektif
penting lainnya dari kapiler otak adalah bahwa kapiler-kapiler di tunjang di semua sisinya oleh kaki
glia atau pseudopodia. Struktur-struktur ini adalah proyeksi dari sel-sel glia yang pas dengan
permukaan luar kapiler serta memberikan dukungan untuk mencegah peregangan berlebihan dan
ruptur apabila terjadi peningkatan intralumen. Kerusakan iskemik akibat stroke dapat merusak sawar
darah-otak dan CSS, serta meningkatkan permeabilitas vaskular dan edema serebrum. 2

2.4 Pengaturan Aliran Darah Otak

Autoregulasi otak adalah kemampuan otak normal mengendalikan volume aliran darahnya
sendiri di bawah kondisi tekanan darah arteri yang selalu berubah-ubah. Fungsi ini dilakukan dengan
mengubah ukuran pembuluh-pembuluh resistensi untuk mempertahankan tekanan aliran darah ke otak
dalam rentang fisiologik 60 sampai 160 mmHg tekanan arteri rata-rata (MAP). Pada pengidap
hipertensi rentang autoregulasi ini meningkat sampai setinggi 180-200 mmHg. Apabila tekanan arteri
sistemik rerata turun mendadak ke tekanan yang lebih rendah di dalam rentang fisiologik, arteriol-
arteriol berdilatasi untuk mmenurunkan resistensi sehingga aliran darah ke jaringan otak
dipertahankan konstan. Sebaliknya, apabila tekanan arteri sistemik meningkat mendadak didalam
rentang fisiologik, arteriol-arteriol berkonstriksi untuk mempertahankan aliran darah ke kapiler otak
walaupun terjadi peningkatan tekanan dorongan darah arteri. 2

Tanpa pengendalian tekanan ini, maka perubahan tekanan yang mendadak dapat
menimbulkan iskemia otak atau pada ekstrem yang lain, kerusakan kapiler akibat tingginya tekanan.
Sayangnya, pada tekanan-tekanan yang ekstrem yang melebihi rentang fisiologik 60 sampai 160

2
mmHg, mekanisme autoregulasi protektif ini dapat gagal sehingga aliran darah ke otak secara pasif
mengikuti tingkat tekanan di sirkulasi sistemik.2

2.5 Definisi Stroke

Menurut definisi WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat
gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih
dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. Istilah
stroke atau penyakit serebrovaskuler mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak yang
terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Istilah stroke
biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum. Istilah yang lebih lama dan
masih sering digunakan adalah cerebrovascular accident (CVA).1,2

2.6 Epidemiologi

Insidens serangan stroke pertama sekitar 200 per 100.000 penduduk per tahun. Insiden stroke
meningkat dengan bertambahnya usia. Konsek uensinya, dengan semakin panjangnya angka harapan
hidup, termasuk di Indonesia, akan semakin banyak pula kasus stroke dijumpai. Perbandingan antara
penderita pria dan wanita hampir sama. Penduduk yang meneliti prevalensi dari berbagai jenis
penyakit susunan saraf menemukan prevalensi stroke sebesar 800 per 100.000 penduduk. Evaluasi
data base mortalitas World Health Organization (WHO) mengisyaratkan bahwa faktor utama yang
berkaitan dengan “epidemi” penyakit kardiovaskuler adalah perubahan global dalam gizi dan
merokok.1,2,3

2.7 Faktor Resiko

Faktor risiko stroke adalah faktor yang memperbesar kemungkinan seseorang untuk menderita
stroke. Ada 2 kelompok utama faktor risiko stroke. Kelompok pertama ditentukan secara genetik atau
berhubungan dengan fungsi tubuh yang normal sehingga tidak dapat dimodifikasi. Yang termasuk
kelompok ini adalah usia, jenis kelamin, ras, riwayat stroke dalam keluarga dan serangan Transient
Ischemic Attack atau stroke sebelumnya. Kelompok yang kedua merupakan akibat dari gaya hidup
seseorang dan dapat dimodifikasi. Faktor risiko utama yang termasuk kelompok kedua adalah
hipertensi, diabetes mellitus, merokok, hiperlipidemia dan intoksikasi alkohol. Adanya faktor risiko
stroke ini membuktikan bahwa stroke adalah suatu penyakit yang dapat diramalkan sebelumnya dan
bukan merupakan suatu hal yang terjadi begitu saja, sehingga istilah cerebrovascular accident telah
ditinggalkan. Penelitian epidemiologis membuktikan bahwa pengendalian faktor risiko dapat
menurunkan risiko seseorang untuk menderita stroke.1,2,3

3
2.8 Klasifikasi dan Penyebab Stroke

Ada beberapa macam klasifikasi stroke. Salah satu yang sering digunakan adalah klasifikasi
modifikasi Marshall, yang membagi stroke atas :1,2,3,4,5

I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya

1. Stroke Iskemik
a. Transient Ischemic Attack
b. Trombosis serebri
c. Emboli serebri
2. Stroke Hemoragik
a. Perdarahan intraserebral
b. perdarahan subarakhnoid

II. Berdasarkan stadium/pertimbangan waktu

1. Transient Ischemic Attack

2. Stroke in evolution
3. Completed stroke

III. Berdasarkan sistem pembuluh darah

1. Sistem karotis
2. Sistem vertebro-basiler

Stroke iskemik dapat terjadi berdasarkan 3 mekanisme yaitu trombosis serebri, emboli serebri dan
pengurangan perfusi sistemik umum. Trombosis serebri adalah obstruksi aliran darah yang terjadi
pada proses oklusi satu atau lebih pembuluh darah lokal. Emboli serebri adalah pembentukan material
dari tempat lain dalam sistem vaskuler dan tersangkut dalam pembuluh darah tertentu sehingga
memblokade aliran darah. Pengurangan perfusi sistemik dapat mengakibatkan kondisi iskemik karena
kegagalan pompa jantung atau proses perdarahan atau hipovolemik. Stroke hemoragik terjadi akibat
pecahnya pembuluh darah baik didalam jaringan otak yang mengakibatkan perdarahan intraserebral,
atau di ruang subarakhnoid yang menyebabkan perdarahan subarakhnoid.

4
 Gambar 1. Penyebab stroke iskemik2

Gambar 2. Penyebab perdarahan intraserebrum 2

5
 Gambar 3. Penentuan derajat perdarahan subarakhnoid 2

2.9 Mekanisme Patofisiologi Umum

Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi di mana saja didalam arteri-arteri yang
membentuk sirkulus Willisi: arteri karotis interna dan sistem vertebrobasilar atau semua cabang-
cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15-20 menit, akan
terjadi infark atau kematian jaringan. Perlu diingat bahwa oklusi oleh suatu arteri tidak selalu
menyebabkan infark didaerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut. Alasannya adalah bahwa
mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai ke daerah tersebut. Proses patologik yang
mendasari mungkin salah satu dari berbagai proses yang terjadi didalam pembuluh darah yang
memperdarahi otak. Patologinya dapat berupa 1. Keadaan penyakit pada pembuluh itu sendiri, seperti
pada aterosklerosis dan trombosis, robeknya dinding pembuluh, atau peradangan. 2. Berkurangnya
perfusi akibat gangguan status aliran darah. 3. Gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus
infeksi yang berasal dari jantung atau pembuluh ekstrakranium. 4. Ruptur vaskular didalam jaringan
otak atau ruang subarakhnoid.2

6
 Gambar 4. Mekanisme patofisiologi umum2

2.10 Gejala dan Tanda Stroke

Tanda utama stroke atau cerebrovaskular accident (CVA) adalah munculnya secara mendadak
satu atau lebih defisit neurologik focal. Defisit tersebut mungkin mengalami perbaikan dengan cepat,
mengalami perburukan progresif atau menetap.aktivitas kejang biasanya bukan gambaran stroke.
Gejala umum berupa lemas mendadak di wajah, lengan, atau tungkai terutama di salah satu sisi tubuh.
Gangguan penglihatan seperti penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata,
bingung mendadak, tersandung selagi berjalan, pusing bergoyang, hilangnya keseimbangan atau
koordinasi, dan nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas. Kita sulit memastikan adanya

7
hubungan yang erat antara gejala yang berkaitan dengan pembuluh tertentu dan manifestasi klinis
yang yang sebenarnya pada seorang pasien karena faktor-faktor berikut : 1,2,3,4,5

1. Terdapat variasi individual pada sirkulasi kolateral. Sumbatan total sebuah arteri karotis mungkin
tidak menimbulkan gejala apabila arteri serebri anterior sinistra dan arteri serebri media sinistra
mendapat darah yang adekuat dari arteri komunikan anterior. Apabila pasokan darah ini tidak
memadai, mungkin timbul gejala berupa kebingungan, monoparesis, atau hemiparesi
kontralateral, dan inkontinensia.
2. Cukup banyak terdapat anastomosis leptomeningen antara arteri serebri anterior, media dan
posterior di korteks serebrum. Anastomosis juga terdapat antara arteri serebri anterior kedua
hemisfer melalui korpus kalosum.
3. Setiap arteri serebri memiliki sebuah daerah sentral yang mendapat darah darinya dan suatu
daerah suplai perifer, atau daerah perbatasan, yang mungkin mendapat darah dari arteri lain.
Terdapat anastomosis antara a. Karotis eksterna dan interna, seperti disekitar orbita, dengan darah
dari pembuluh karotis eksterna mengalir balik ke arteria oftalmika.
4. Berbagai faktor sistemik dan metabolik ikut berperan dalam menentukan gejala yang ditimbulkan
oleh proses patologik tertentu. Sebagai contoh, pembuluh yang mengalami stenosis mungkin tidak
menimbulkan gejala asalkan tekanan darah sistemik 190/110 mmHg, tetapi apabila tekanan
tersebut berkurang menjadi 120/70 mmHg, dapat timbul beragam gejala, bergantung pada lokasi
daerah stenotik tersebut. Hiponatremi dan hipertermia adalah faktor metabolik yang mendorong
terjadinya defisit neurologik apabila terdapat pembuluh yang stenotik. Hiponatremia
menyebabkan pembengkakan neuron yang ditimbulkan oleh pergeseran osmotik cairan dari
kompartemencairan ekstrasel (CES) kedalam kompartemen cairan intrasel (CIS) yang relatif
hipertonik. Hipertermia meningkatkan aktivitas metabolik dan kebutuhan oksigen karena
menyempitnya arteri-arteri yang memperdarahi sel-sel tersebut.

2.11 Efek Stroke

Otak mengontrol banyak hal yang berlangsung ditubuh kita. Kerusakan otak dapat mempengaruhi
pergerakan, perasaan, perilaku, kemampuan berbicara/berbahasa dan kemampuan berpikir seseorang.
Stroke dapat mengakibatkan gangguan beberapa bagian dari otak, sedangkan bagian otak lainnya
bekerja dengan normal. Pengaruh stroke terhadap seseorang tergantung pada: 1,6,7

1. Bagian otak yang terkena stroke

2. Seberapa serius stroke yang terjadi

3. Usia, kondisi kesehatan dan kepribadian penderitanya.

8
Beberapa akibat stroke yang sering dijumpai adalah

1. Kelumpuhan satu sisi tubuh. Ini merupakan salah satu akibat stroke yang paling sering terjadi.
Kelumpuhan biasanya terjadi di sisi yang berlawanan dari letak lesi di otak, karena adanya
pengaturan representasi silang oleh otak. Pemulihannya bervariasi untuk masing-masing individu
2. Gangguan penglihatan. Penderita stroke sering mengalami gangguan penglihatan berupa defisit
lapangan pandang yang dapat mengenai satu atau kedua mata. Hal ini menyebabkan penderita
hanya dapat melihat sesuatu pada satu sisi saja, sehingga misalnya ia hanya memakan makanan di
sisi yang dapat dilihatnya atau hanya mampu membaca tulisan pada satu sisi buku saja.
3. Afasia. Afasia adalah kesulitan berbicara ataupun memahami pembicaraan. Stroke dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang untuk berbicara/berbahasa, membaca dan menulis atau
untuk memahami pembicaraan orang lain. Gangguan lain dapat berupa disatria, yaitu gangguan
artikulasi kata-kata saat berbicara
4. Gangguan persepsi. Stroke dapat mengganggu persepsi seseorang. Penderita stroke dapat tidak
mengenali obyek-obyek yang ada di sekitarnya atau tidak mampu menggunakan benda tersebut
5. Lelah. Penderita stroke sering mengalami kelelahan. Mereka membutuhkan tenaga ekstra untuk
melakukan hal-hal yang biasa dikerjakan sebelumnya. Kelelahan juga dapat terjadi akibat
penderita kurang beraktivitas, kurang makan atau mengalami depresi
6. Depresi. Depresi dapat terjadi pada penderita stroke. Masih merupakan perdebatan apakah depresi
yang terjadi merupakan akibat langsung dari kerusakan otak akibat stroke atau merupakan reaksi
psikologis terhadap dampak stroke yang dialaminya. Dukungan keluarga akan sangat membantu
penderita
7. Emosi yang labil. Stroke dapat mengakibatkan penderitanya mengalami ketidakstabilan emosi
sehingga menunjukkan respons emosi yang berlebihan atau tidak sesuai. Keluarga/pengasuh harus
memahami hal ini dan membantu meyakinkan penderita bahwa hal ini adalah hal yang lazim
terjadi akibat stroke dan bukan berarti ia menjadi gila
8. Gangguan memori. Penderita stroke dapat mengalami gangguan memori dan kesulitan
mempelajari dan mengingat hal baru
9. Perubahan kepribadian. Kerusakan otak dapat menimbulkan gangguan kontrol emosi positif
maupun negatif. Hal ini dapat mempengaruhi perilaku penderita dan caranya berinteraksi dengan
lingkungannya. Perubahan perilaku ini dapat menimbulkan kemarahan keluarga/pengasuhnya.
Untungnya perubahan perilaku ini akan mengalami perbaikan seiring dengan pemulihan
strokenya. Memahami efek yang dapat terjadi pada seseorang yang mengalami stroke akan sangat
membantu keluarga penderita memahamai perubahan yang terjadi pada penderita. Pengetahuan
yang memadai tentang hal tersebut dan membantu penderita melalui masa-masa sulit ini akan
sangat bermanfaat bagi upaya pemulihan penderita.

9
2.12 Upaya Preventif

Upaya preventif terbagi 2, yaitu prevensi primer dan prevensi sekunder. Upaya prevensi primer
ditujukan untuk mencegah terjadinya stroke pada kelompok orang yang memiliki risiko untuk
menderita stroke, misalnya pada penderita hipertensi, perokok, penderita diabetes mellitus, penderita
penyakit jantung koroner . Termasuk ke dalam kelompok ini adalah modifikasi faktor risiko, prevensi
medik misalnya dengan pemberian anti platelet atau anti koagulan, prevensi bedah misalnya carotid
endarterectomy, dan sosialisasi/kampanye kesehatan masyarakat. Upaya prevensi sekunder ditujukan
untuk mencegah terjadinya serangan stroke berulang pada kelompok orang yang sudah pernah
mengalami stroke. Ke dalam kelompok ini termasuk pengontrolan faktor risiko, peningkatan faktor
protektif, prevensi medik maupun prevensi bedah.2,7

10
 BAB III

KESIMPULAN

Stroke merupakan salah satu penyebab utama kecacatan dan kematian di seluruh dunia. Dampak
yang ditimbulkannya sangat besar baik di negara maju maupun di negara yang sedang berkembang,
termasuk dampaknya terhadap sosioekonomi. Upaya preventif terhadap stroke akan sangat
mempengaruhi masyarakat secara luas. Pengendalian faktor risiko stroke telah terbukti menurunkan
risiko seseorang untuk menderita stroke. Pemahaman yang lebih baik tentang stroke diharapkan dapat
membantu upaya pencegahan dan pemulihan penderita stroke.

11