BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MA
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini Kamis tanggal Empat bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Lamongan, telah diserah terimakan Blangko Ijazah MA tahun pelajaran 2022/2023 tahap 1
dengan rincian sebagai berikut :

No Jurusan Jumlah Nomor Seri Keterangan

1 IPA

2 IPS

3 AGAMA

4 BAHASA

Serah terima tersebut dilakukan oleh:

1. Nama : H. KUSNAN, S.Pd.I
Jabatan : Ketua KKM MA 6 Lamongan
Alamat : Jl. Raya Mantup Km. 13 Puter
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. HP :
Selanjitnya disebut PIHAK KEDUA, kedua belah pihak bersepakat bahwa
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa blangko ijazah MA tersebut
diatas untuk segera didistribusikan kepada anggota KKMA masing-masing di wilayah
Kabupaten Lamongan.
2. PIHAK KEDUA menerima blangko ijazah tersebut dengan penuh rasa tanggungjawab
mendistribusikan dengan cepat, tepat dan aman.
Demikian berita acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

___________________ H. KUSNAN, S.Pd.I