INFORMED CONSENT

No. Dokumen
No. Revisi
SOP Tanggal Terbit
Halaman : 1/3

Ditetapkan Oleh:
Kepala Klinik Pratama Rindam XIV/Hasanuddin

KLINIK PRATAMA
RINDAM XIV/HASANUDDIN

dr. Hendra Prima Agusta

Lettu Ckm NRP 11170034730886
1. Pengertian Informed consent tindakan medis adalah suatu penjelasan kepada pasien
dan keluarganya yang akan dilakukan tindakan medis, setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran
yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
2. Tujuan 1. Sebagai pedoman dalam memberikan informasi, rencana layanan,
dan persetujuan tentang rencana layanan yang akan dilakukan.
2. Sebagai perlindungan hokum kepada dokter terhadap akibat yang
tidak terduga dan bersifat negative.
3. Kebijakan SK Kepala Klinik Nomor: SK/ /LKBP/ /2019 tentang informed consent
4. Referensi UU no 29 tahun 2004 pasal 45 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran
KKI tahun 2008
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan form informed consent
2. Dokter / perawat menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, dampak, manfaat resiko dari tindakan
itu jika dilakukan atau tidak dilakukan pada pasien atau keluarga.
3. Dokter / perawat memastikan tingkat pemahaman pasien atas apa
yang sudah disampaikan.
4. Dokter / perawat member kesempatan pasien atau keluarga untuk
menerima atau menolak tindakan.
5. Dokter / perawat menjelaskan isi form informed consent kepada
pasien / keluarga.
6. Dokter / perawat mengisi informed consent
7. Dokter / perawat menyerahkan form informed yang sudah diisi
kepada pasien atau keluarga.
8. Dokter / perawat mempersilahkan pasien atau keluarga membaca
form informed consent.
9. Dokter / perawat mempersilahkan pasien atau keluarga
menandatangi form informed consent beserta saksi.
10. Perawat menyimpan form informed consent yang sudah
ditandatangi di rekam medis pasien.
11. Perawat mencatat hasil tindakan di dalam rekam medis
pasien.
6. Diagram Alir
Petugas menyiapkan form Informed
consent

Dokter menginformasikan
mengenai prosedur tindakan
yang akan di lakukan

Dokter memastikan tingkat

pemahaman pasien atas apa
yang sudah di sampaikan

Dokter memberi kesempatan

pasien atau keluarga untuk
menerima atau menolak
tindakan

Dokter menjelaskan isi form

informed consent kepada pasien /
keluarga

Dokter / perawat mengisi informed

consent

Dokter mempersilahkan pasien /

keluarga menanda tangani
informed consent

Perawat menyiapkan form informed

consent yang sudah di tanda tangani
di rekam medis pasien
7. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Pemeriksaan KIA
3. Ruang Rekam Medis

8. Riwayat Perubahan Dokumen

No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

diberlakukan
 INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTA
Tanggal :
R TILIK
Terbit
Halaman : 1/1
Ditetapkan Oleh:
Kepala Klinik Pratama Rindam XIV/Hasanuddin
KLINIK PRATAMA
RINDAM
XIV/HASANUDDIN
dr. Hendra Prima Agusta
Lettu Ckm NRP 11170034730886

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan
:

No. LangkahKegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menyiapkan form informed consent ?
2. Apakah dokter / perawat menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, dampak, manfaat resiko dari tindakan itu jika
dilakukan atau tidak dilakukan pada pasien atau keluarga ?
3. Apakah dokter / perawat memastikan tingkat pemahaman pasien atas apa
yang sudah disampaikan ?
4. Apakah dokter / perawat member kesempatan pasien atau keluarga untuk
menerima atau menolak tindakan ?.
5. Apakah dokter / perawat menjelaskan isi form informed consent kepada
pasien / keluarga ?
6. Apakah dokter / perawat mengisi informed consent ?
7. Apakah dokter / perawat menyerahkan form informed yang sudah diisi
kepada pasien atau keluarga ?
8. Apakah dokter / perawat mempersilahkan pasien atau keluarga membaca
form informed consent ?
9. Apakah dokter / perawat mempersilahkan pasien atau keluarga
menandatangi form informed consent beserta saksi ?
10. Apakah perawat menyimpan form informed consent yang sudah
ditandatangi di rekam medis pasien ?
11. Apakah perawat mencatat hasil tindakan di dalam rekam medis pasien ?

Compliance Rate (CR) : ………………%

Pakatto,

Pelaksana Auditor