PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KECAMATAN KLATEN UTARA

DESA KARANGANOM
Alamat Jl. Dr. Sutomo No. 01 Telp. (0272) 3392441

SURAT KETERANGAN
No : 045.2 / ……. / VIII/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karanganom Kecamatan Klaten Utara
Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Kelompok : PERMADI JAYA
Nama Ketua : BUDI SETIAWAN
No Handphone : 0813 9054 1665
JenisKelamin : Laki-laki
Alamat Kelompok : Dk. Ngadirejo Rt.05 Rw.01 DesaKaranganom
Kec. Klaten Utara, Kabupaten Klaten
Alamat KetuaKelompok : Dk. Ngadirejo Rt.05 Rw.01DesaKaranganom
Kec. Klaten Utara, Kabupaten Klaten

Berdasarkan Surat Keterangan Pengantar Ketua Rt.05 Rw.1 Desa Karanganom Kecamatan
Klaten Utara Kabupaten Klaten, nama tersebut diatas adalah benar mempunyai usaha ternak
di wilayah Dk. Ngadirejo Rt.05/Rw.01 Desa Karanganom.

Demikian surat keterangan ini kami keluarkan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Klaten, 8 Agustus2022
PJ. Kepala Desa Karanganom

SUBARKO UTOMO, S.IP, M.AP.

NIP. 19710215 199303 1 008
 KELOMPOK MASYARAKAT
“ GUYUB RUKUN”
DESA KARANGANOM KECAMATAN KLATEN UTARA
KABUPATEN KLATEN

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini, Senin tanggal Delapan bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Desa Karanganom Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten Provinsi Jawa
tengah telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri
(TKM) sebagai berikut :
1. Nama Kelompok : PERMADI JAYA
2. KetuaKelompok : BUDI SETIAWAN
3. No HP : 0813 9054 1665
4. Alamat Kelompok : Dk. Ngadirejo Rt.05/Rw.01 Desa Karanganom
Kec. Klaten Utara, Kabupaten Klaten
5. Rencana Usaha : Ternak Sapi
Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah
satu syarat untuk mengajukan program penciptaan wirausaha dari Ditijen Binapenta dan PPK
Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Karanganom, 16 Agustus 2022

Ketua Kelompok

Budi Setiawan
Mengetahui,
Kepala Desa Karanganom

SUBARKO UTOMO.,S.IP.,M.AP
NIP. 19710215 199303 1 008
Lampiran :

DATA ANGGOTA KELOMPOK

NAMA KELOMPOK :PERMADI JAYA

PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN : KLATEN
KECAMATAN : KLATEN UTARA
DESA : KARANGANOM

No Nama Peserta NIK Nomor HP Pendidikan Status Pekerjaan

Terakhir
1 Budi Setiawan 3310240204960002 08139054166 Sarjana Karyawan
5 Swasta
2 Shinta Nur Eka 3310244103980004 08574353037 Sarjana Karyawan
P 0 Swasta
3 Meiga 3310240505960001 08129696777 Sarjana Karyawan
Saktiawan 4 Swasta
4 Faza Afuw Syifa 3310236710020002 08782702907 SMK Pelajar
2
5 Rizki Ivan R 3310241911030005 08122893487 SMK Pelajar
9
6 Mustajubah 3310241501910002 08569523400 SMK Karyawan
Taufik 5 Swasta
7 Daniel Setyawan 3310241209010002 08574063612 SMK Karyawan
Tunjung 2 Swasta
8 Kiki Oktaviatin 3310245910960001 08574712230 SMK Karyawan
0 Swasta
9 Nicco Fajar 3311051606010001 08564018696 SMK Karyawan
Juniarsito 7 Swasta
10 Septian Brian 3310242109000001 08588634143 SMK Pelajar
Pratama
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini, Senin tanggal Delapan bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Desa Karanganom Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten Provinsi Jawa
tengah yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Kelompok : PERMADI JAYA
2. KetuaKelompok : BUDI SETIAWAN
3. No HP : 0813 9054 1665
4. Alamat Kelompok : Dk. Ngadirejo Rt.05/Rw.01 Desa Karanganom
Kec. Klaten Utara, Kabupaten Klaten
5. Rencana Usaha : Ternak Sapi
Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa :
1. Anggota kelompok adalah pencari kerja;
2. Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisisan Negara Republik Indonesia, dan guru/dosen non
PNS;
3. Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari
Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir;
4. Bersedia membuat dan menyapaikan Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) sesuai
waktu yang telah ditentukan;
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Karanganom, 16 Agustus 2022

Ketua Kelompok

Budi Setiawan
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pada hari ini, Senin tanggal Delapan bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Desa Karanagnom Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten Provinsi Jawa
tengah yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Kelompok : PERMADI JAYA
2. KetuaKelompok : BUDI SETIAWAN
3. No HP : 0813 9054 1665
4. Alamat Kelompok : Dk. Ngadirejo Rt.05/Rw.01 Desa Karanganom
Kec. Klaten Utara, Kabupaten Klaten
5. Rencana Usaha : Ternak Sapi
Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas,
bersedia dan sanggup serta bertanggung jawab melaksanakan program bantuan masyarakat
Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) sesuai dengan
ketentuan dalam Petunjuk Teknis.

Apabila di kemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap program pelaksanaan bantuan

dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam
Petunjuk Teknis.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Karanganom, 16 Agustus 2022

Ketua Kelompok

Budi Setiawan
Lampiran Foto EKTP Anggota