SALINAN DARI BUKU C

Nomor: ..............................................

Salinan ini diberikan kepada:

Nomor (Kohir) : .................................. Desa : ..................................
Nama Wajib Pajak : .................................. Kecamatan : ..................................
Alamat Tempat Tinggal : .................................. Kabupaten : ..................................
.................................. Provinsi : ..................................

BUMI
BANGUNAN
SAWAH DARAT
No. No. Pajak MUTASI
Bag. Kela Luas Pajak MUTASI Bag. Luas Pajak Luas
Persil/ Persil/ Kelas Kelas (Rp) (Sebab &
Persil s (M2) (Rp) (Sebab & Tanggal) Persil (M2) (Rp) (M2)
Blok Blok Tanggal)

Demikian salinan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui: ........................................................
Camat .........................., Kepala Desa ........................,

............................................... ...............................................