Nomor : ..................................................... ..........................................................

Sifat : Penting Kepada:

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Dinas Sosial PPKB P3A
Perihal : ..................................................... Kabupaten ......................
di
......................

Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan biaya untuk perawatan dan pengobatan
pasien di rumah sakit yang tidak ditanggung oleh program Jamkesmas/ Jamkesda maupun BPJS
Kesehatan. Identitas pasien adalah sebagai berikut:
Nama : ............................................
NIK : ............................................
Tempat, Tanggal Lahir : ............................................
Jenis Kelamin : ............................................
Nama Orang Tua : ............................................
Penyakit/ Keluhan : ............................................
Alamat : ............................................
............................................
ID DTKS : ............................................
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan:
1. Surat Keterangan Tidak Mampu (diketahui oleh camat)
2. KTP
3. Kartu Keluarga
4. Diagnosa/ Surat Rujukan
Demikian permohonan ini, atas terkabulnya permohonan ini kami haturkan banyak terima
kasih.

TKSK/ PKH, Kepala Desa ......................,

.......................................... ..........................................

Mengetahui:
Camat ....................,

..........................................