SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor: ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ........... Kecamatan ............ Kabupaten ..................,
menerangkan bahwa:

1. Tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) dengan Nomor: ..................................

Nama : .....................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................

2. Tercantum dalam Kutipan SK RT/RW dengan Nomor: ................................

Nama : .....................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................

Perbedaan identitas nama orang tersebut di atas adalah benar namun orangnya masih itu-itu juga,
perbedaan tersebut dikarenakan kesalahan dalam pembuatan Kutipan SK RT/RW, identitas yang
sebenarnya adalah yang tercantum dalam KTP yang bersangkutan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: ...................................................
Camat Karangnunggal, Kepala Desa ......................,

.......................................... ...............................