Anda di halaman 1dari 6

PELAYANAN RUJUK BALIK

No. Dokumen :015/SOP/UKP/2017


No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :07Februari 2017
Halaman :1/2

UPT.Puskesmas Emi Yuliani, SKM


Selindung NIP. 197107051991032001

1. Pengertian Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada penderita penyakit


kronis degan kondisi stabil dan masih memerlukan pengobatan
atau asuhan keperawatan jangkapanjang yang di laksanakan di
faskes tingkat pertama atas rekomendasi Dokter Spesialis/sub
spesialis yang merawat.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam permintaan rujukan kerumah sakit oleh


dokter/Bidan yang merawat.
3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Selindung No
006/SK/ADM/UPT.PUS-SL/II/2017 Tentang Penetapan Standar
Operasional Prosedur.
2. Surat Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Selindung No.
/SK/ADM/UPT.PUS-SL/II/2019 Tentang Pelayanan Klinis di
UPT.Puskesmas Selindung.
3. Referensi 1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.
3. Peraturan BPJS No. 1 tahun 2014 tentang Penyelenggaran
Jaminan Kesehatan.
4. Surat Edaran Menteri Kesehatan RI No. HK/Menkes/32/I/2014
tentang pelaksanaan Pelayanan Kesehatan bagi peserta BPJS
kesehatan pada FKTL dalam Penyelenggaran Jaminan
Kesehatan.
4. Langkah-langkah a. Persiapan Bahan dan Alat :

1. Formulir rujukan

2. Formulir rujuk balik

b. Langkah-langkah Prosedur :

1. Pasien mendaftarkan diri pada petugas Pjok PRB dengan


menunjukan:

a. Kartu identitas peserta BPJS Kesehatan


b. Surat rujukan Balik (SRB) dari dokter spesialis

c. Surat Elijibilitas Pasien (SEP) dari BPJS Kesehatan

d. Lembaran resep obat/salinan resep.

2. Peserta mengisi formulir pendaftaran peserta PRB.

3. Peserta menerima buku kontrol PRB

Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama:

a. Peserta melakukan kontrol ke Fasilitas Kesehatan Tingkat


Pertama (tempatnya terdaftar) degan menunjukan identitas
peserta BPJS, SRB, dan buku kontrol peserta PRB.

b. Dokter Faskes Tingkat Pertamamelakukan pemeriksaan dan


menuliskan resep obat rujuk balik yang tercantum pada buku
pasien PRB.

4. Pasien atau keluarga dipersilahkan untuk menyelesaikan


semua kewajiban administrasi termasuk biaya pemeriksaan
dan tindakan yang telah diterima di loket pembayaran.
Ditanyakan pula apakah hendak mengunakan ambulance
atau tidak.

5. Setelah semua persyaratan administrasi selesai, pasien


diberangkatkan menuju ke rumah sakit yang ditunjuk di
damping oleh 1 orang bidan poned.

PELAYANAN RUJUK BALIK


No. Dokumen :015/SOP/UKP/2017
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :07Februari 2017
Halaman : 2/2

UPT.Puskesmas Emi Yuliani, SKM


Selindung NIP. 197107051991032001
6.Unit Terkait BPJS, Dokter pelaksana di Faskes Lanjutan, Dokter di FKTP,
Apotek.

PELAYANAN RUJUK BALIK


No. Dokumen :015/SOP/UKP/2017
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :07Februari 2017
Halaman :1/2

UPT.Puskesmas Emi Yuliani, SKM


Selindung NIP. 197107051991032001

7. RekamanHistori .No Yang Dirubah Isi Perubahan TanggaMulaiBerla


ku

1 SK SK 2 Januari 2019
PelayananKlinis PelayananKlinis
No:047/SK/ADM/U No:047/SK/ADM/U
PT.PUS-SL/II/201 PT.PUS-SL/II/201
7 9

2 Penambahanrefer PMK Nomor 001 2 Januari 2019


ensi Tahun 2012
tentangSistemRuju
kanPelayananKes
ehatanPerorangan

RUJUKAN PASIEN EMERGENSI


No. Dokumen :015/DT/UKP/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR
Tanggal Terbit :07Februari 2017
TILIK Halaman : 1/2

UPT. Puskesmas Emi Yuliani, SKM


Selindung NIP. 197107051991032001

Unit : …………………………………………………………………………………......
Nama petugas : ......................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ......................................................................................................................
No. KEGIATAN Ya Tidak TB
1. Apakah petugasmenerimapasien di IGD?
2. Apakah petugasmemeriksakankesadaranpasien?
3 Apakah petugasmementauapabila pasiensadarsegera
menganamnesa,apabila tidak sadar langsung alloanamnesa
terhadap keluarga pasen dan cek A (Airway),B (Breathing),

C ( Circulation)?

4. Apakah petugas mengkonsulkan kepada dokter yang jaga?

5. Apakahpetugasjaga memerksa pasien, melakukan


pemeriksaan fisik?
6. Apakah petugasmenemukan tanda tanda kegawatan?

7. Apakahpetugas memberian
pertolonganpertamaterlebihdahuluuntuk menstabilkan pasien
dengan pemberian obat- obatan emergensi dahulu ataupun
alat bantu pernafasan,pemberian cairan?
8. Apakahpetugas memberikan informed consent untuk ditanda
tangani keluarga pasien tentang persetujuan rujuk dan
dilakukan tindakan medis?

9. Apakahpetugasmembuatsuratrujukan?

10. Apakah petugas IGD memberitahukan kepada petugas


ambulance untuk menyiapkan ambulance?

11. Apakahpetugas menghubungi rumah sakit guna menanyakan


apakah ada tempat kosong untuk pasien yang akan dikirim ke
rumah sakit tersebut.

RUJUKAN PASIEN EMERGENSI


No. Dokumen :015 /DT/UKP/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR
Tanggal Terbit :07Februari 2017
TILIK Halaman : 2/2

UPT. Puskesmas Emi Yuliani, SKM


Selindung NIP. 197107051991032001

12. Apakahpetugas IGD membawa perlengkapan emergensi


merujuk pasien dengan ambulance ke rumah sakit rujukan?

Compliance Rate (CR): .....................%

Pangkalpinang, .........,........,20....
Pelaksana/ Auditor
(.................................................)

Anda mungkin juga menyukai