1. Formulir rujukan
b. Langkah-langkah Prosedur :
1 SK SK 2 Januari 2019
PelayananKlinis PelayananKlinis
No:047/SK/ADM/U No:047/SK/ADM/U
PT.PUS-SL/II/201 PT.PUS-SL/II/201
7 9
Unit : …………………………………………………………………………………......
Nama petugas : ......................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ......................................................................................................................
No. KEGIATAN Ya Tidak TB
1. Apakah petugasmenerimapasien di IGD?
2. Apakah petugasmemeriksakankesadaranpasien?
3 Apakah petugasmementauapabila pasiensadarsegera
menganamnesa,apabila tidak sadar langsung alloanamnesa
terhadap keluarga pasen dan cek A (Airway),B (Breathing),
C ( Circulation)?
7. Apakahpetugas memberian
pertolonganpertamaterlebihdahuluuntuk menstabilkan pasien
dengan pemberian obat- obatan emergensi dahulu ataupun
alat bantu pernafasan,pemberian cairan?
8. Apakahpetugas memberikan informed consent untuk ditanda
tangani keluarga pasien tentang persetujuan rujuk dan
dilakukan tindakan medis?
9. Apakahpetugasmembuatsuratrujukan?
Pangkalpinang, .........,........,20....
Pelaksana/ Auditor
(.................................................)