PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

09
INDONESIA/2018

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TBC

TBC Sensitif Obat
TBC Resistan Obat

Nama Fasyankes Pengirim : No. Telp/HP

Nama Fasyankes Tujuan : No. Telp/HP
Nama Pasien : No. Telp/HP
NIK :
No. BPJS :
Jenis Kelamin : L P Umur: tahun
Alamat Sesuai KTP :
Alamat Domisili :
No. Reg TBC Kab/Kota :
Tanggal Mulai Berobat : (Tgl/Bln/Tahun)

Paduan OAT Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

Kategori 1, sebutkan …………………………..……………..……….. Pasien Baru TBC
Kategori 2, sebutkan ………...…………………………………….….. Pasien Kambuh
Kategori Anak, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Gagal
Paduan Jangka Pendek, sebutkan ………………………………………………..
Pasien Diobati Setelah Putus Berobat (loss to follow up )
Paduan Individual, sebutkan ……………………………………………….. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Bentuk OAT
KDT Kombipak/Obat Lepas,
Sebutkan …………………………………………………..

Jumlah Dosis (obat) yang Sudah Ditelan: Jumlah dosis (obat) yang Dibawakan/dikirim:
Tahap Awal dosis Tahap Awal dosis
Tahap Lanjutan dosis Tahap Lanjutan dosis

Pemeriksaan Ulang Dahak Terakhir:

Status HIV: Positif Negatif Tidak Diketahui
Tanggal: (Tgl/Bln/Tahun)
Hasil: Status DM: Ya Tidak Tidak Diketahui

Tgl.

( )
HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM
Nama Pasien : No. Reg TBC Kab/Kota:
Jenis Kelamin : L P Umur : tahun
Tgl. Pasien Melapor :
Nama Fasyankes (tempat berobat baru) : Telp.

Tgl.

( )