PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

KAPANEWON KALIBAWANG
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 2 KALIBAWANG

Jalan Sentolo-Muntilan Km 20, Ngrajun, Banjarharjo, Kalibawang, Kulon Progo, Prop. DIY,
* 55672, Telp. 082137446447, email : smp2klb@yahoo.com, website : www.smpn2kalibawang.sch.id

SURAT PENGANTAR
Nomor: 799/153/2022

Kepada
YTH. Bupati Kulon Progo
cq Kepala Dinas Dikpora
Kabupaten Kulon Progo

No Isi Surat Jumlah Keterangan

1. Usulan Beasiswa BSM APBD 2 Bendel Disampaikan dengan hormat agar

Kabupaten Kulon Progo dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Kalibawang, 24 Agustus 2022

Kepala Sekolah

Sulis Setyawati, S.Pd., M.Pd.

Pembina, IV/a
NIP. 196909221998022004
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sulis Setyawati, S.Pd., M.Pd.

NIP : 196909221998022004
Instansi : SMP Negeri 2 Kalibawang
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Madya

Menyatakan bahwa telah melaksanakan kegiatan bantuan hibah BSM sesuai dengan ketentuan
juknis dan bertanggung jawab penuh apabila di kelak kemudian hari ternyata ada hal yang tidak
sesuai dengan juknis BSM APBD tahun 2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kalibawang, 24 Agustus 2022

Yang menyatakan,

Sulis Setyawati, S.Pd., M.Pd.

NIP. 196909221998022004