SURAT KETERANGAN PELAYANAN

PUSKESMAS TAMBAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
ALAMAT :
IZIN PRAKTEK BIDAN :

MENERANGKAN BAHWA :
NAMA :
ALAMAT :
NO. ASKES/BPJS :

TELAH DIBERIKAN PELAYANAN

1. Pertolongan Persalinan Normal
2. Pertolongan Persalinan Dengan Penyulit
3. Pelayanan ANC
4. Pelayanan PNC
5. ......................................... (Pelayanan Lain yang Diberikan)
Demikian surat keterangan ini saya buat dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tamban,
Tertanda Bidan Mengetahui Pasien/Keluarga
 PERNYATAAN PEMERIKSAAN ANC

NAMA FKTP
NAMA BIDAN :
PEMBERI PELAYANAN :
ALAMAT :
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON :

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orangtua/Suami/Keluarga* dari pasien

NAMA :
NOMOR KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON :

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan* untuk

1. Melakukan kunjungan Pemeriksaan selama masa kehamilan sesuai dengan ketentuan pada satu
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama sebanyak 4 kali (empat)
2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) di Faskes
Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan.

Tamban,
Kelapa Puskesmas Perawatan Tamban Yang membuat pernyataan,

NURHADI, SKM, M.M

NIP. 19731208 199303 1 003
 PERNYATAAN PEMERIKSAAN PNC

NAMA FKTP
NAMA BIDAN :
PEMBERI PELAYANAN :
ALAMAT :
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON :

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orangtua/Suami/Keluarga* dari pasien

NAMA :
NOMOR KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON :

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan* untuk

1. Melakukan kunjungan Pemeriksaan selama masa kehamilan sesuai dengan ketentuan pada satu
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama sebanyak 3 kali (tiga)
2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan selama nifas (pemeriksaan PNC) di Faskes rujukan tingkat
lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis peserta.

Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan.

Tamban,
Kelapa Puskesmas Perawatan Tamban Yang membuat pernyataan,

NURHADI, SKM, M.M

NIP. 19731208 199303 1 003
 SURAT PERNYATAAN BUKTI PELAYANAN PESERTA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
NIK :
NOMOR TELEPON :

DENGAN SADAR, TERKAIT PEMANFAATAN JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN DENGAN
INI MENYATAKAN :
“BAHWA DENGAN SEBENARNYA MENDAPATKAN PELAYANAN PERSALINAN PADA :
HARI/TANGGAL :
JAM :
FASILITAS KESEHATAN :
PENOLONG :

Tamban,
Kelapa Puskesmas Perawatan Tamban Yang membuat pernyataan,

NURHADI, SKM, M.M

NIP. 19731208 199303 1 003
 SURAT PERNYATAAN PESERTA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
NIK :
NOMOR TELEPON :

DENGAN SADAR, TERKAIT PEMANFAATAN JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN,

DENGAN INI MENYATAKAN :
‘KESADARAN ATAS DATA MEDIS (REKAM MEDIS) DIRI SAYA UNTUK DIPERGUNAKAN DOKTER/RS/BPJS
KESEHTAN SESUAI KEPENTINGAN”

Tamban,
Yang membuat pernyataan

( )