FORMULIR

INSTRUMENT SELF ASSESMENT RESIKO COVID-19

BADAN USAHA

Nama :
NIK :
Jabatan :
Perusahaan :

Demi kesehatan dan keselamatan di tempat kerja, dengan ini menyatakan dengan
keadaan sebenarnya.
Dalam 14 hari terakhir, mengalami hal-hal sebagai berikut :
N Pertanyaan Poin Ya Tidak Skor Skor
o (√) (√) (Ya) (Tidak)
1 Apakah pernah keluar rumah/tempat 1
umum (Pasar, Fasilitas Kesehatan,
Kerumunan orang, lain-lain) ?
2 Apakah menggunakan transportasi 1
umum ?
3 Apakah pernah melakukan perjalanan ke 1
luar kota/internasional ? (wilayah yang
terjangkit/zona merah)
4 Apakah pernah mengikuti kegiatan yang 1
melibatkan banyak orang ?
5 Apakah memiliki riwat kontak erat dengan 5
orang yang dinyatakan ODP, PDP, atan
terkonfirmasi Covid-19 (Berjabat tangan,
berbicara, berada dalam satu
ruangan/rumah ?
6 Apakah pernah mengalami 5
demam/batuk/pilek/sakit
tenggorokan/sesak nafas dalam 14 hari
terakhir ?
7 Apakah pernah melakukan rapid test 5
Covid-19/ PCR dengan hasil reaktif/positif
?
Total Skor

Batam, November 2020

………………………………
Ketentuan :
Lembar Instrument Self Assesment Resiko Covid-19 wajib dikirimkan kembali ke Kantor BPJS Kesehatan pada tanggal
November 2020, melalui email dengan alamat : m.dicky@bpjs-kesehatan.go.id