Keterangan cara pengisian :

Berilah tanda X untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan kenyataan diterima
dalam pelayanan pada kolom :

1. Sangat tidak puas

2. Tidak puas
3. Cukup puas
4. Puas
5. Sangat puas

Jenis Kelamin Umur saat ini Pekerjaan saat ini Pendidikan terakhir
( ) Laki-Laki ( ) 17 - 24 Tahun ( ) Pelajar/Mahasiswa ( ) SD
( ) Perempuan ( ) 25 - 34 Tahun ( ) Pegawai negeri ( ) SMP
( ) 35 - 49 Tahun ( ) Pegawai swasta ( ) SMA
( ) 50 - 64 Tahun ( ) Pedagang ( ) Diploma
( ) 65 Tahun keatas ( ) Buruh ( ) S1
( ) Tidak bekerja ( ) S2
( ) S3

PENILAIAN
No. PERNYATAAN
1 2 3 4 5
A. Penampilan (tangibles)
1. Petugas berpenampilan rapi
2. Kebersihan di ruang tunggu pendaftaran
3. Kenyamanan di ruang tunggu pendaftaran
4. Fasilitas tambahan yang menarik seperti televisi,
koran/majalah agar pasien tidak bosan saat menunggu
antrian
TOTAL
B. Keandalan (reliability)
5. Petugas cepat dalam melayani pasie
6. Petugas andal dan terampil dalam melayani pasien
7. Petugas teliti dalam melakukan pendaftara
8. Petugas adil dalam memberikan pelayanan (tidak ada
diskriminasi)
TOTAL
C. Ketanggapan (responsiveness)
9 Petugas selalu siap membantu pasien apabila ada kesulitan
10. Petugas tanggap apabila ada keluhan dari pasien
11. Petugas berupaya membantu pasien menyelesaikan masalah
apabila ada masalah yang dihadapi
12. Petugas memberikan informasi pelayanan yang diberikan
kepada pasien secara jela
TOTAL
D. Keyakinan (assurance)
13. Pasien yakin akan kemampuan petugas
14. Petugas dapat dipercaya
15. Petugas tidak ragu-ragu dalam memberikan pelayana tepat
16. Petugas tidak membiarkan pasien menunggu tanpa
kepastian atau tanpa adanya kejelasa
TOTAL
E. Empaty (Emphaty)
17. Keramahan petugas pendaftaran dalam memberikan
pelayana
18 Petugas selalu berkomunikasi dengan baik kepada pasien
19 Petugas selalu bertat karma dan sopan santun kepada pasi
20 Petugas selalu memberi salam dan bertanya keperluan
pasien
TOTAL