SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. NAMA : KORNELIUS AGUSTINUS

ALAMAT : Jalan Kalimantan Nomor 33
NIK : 6271011008710003

2. NAMA : RAMSES T. NION

ALAMAT : Jalan Kalimantan Nomor 33
NIK : 6271010503480001

(selanjuntya disebut sebagai “Pemberi Pernyataan”).

Untuk memenuhi ketentuan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2018
tentang Penerapan Prinsip Mengenali Pemilik Manfaat dari Korporasi dalam Rangka Pencegahan
dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan Tindak Pidana Pemberantasan
Terorisme, menyatakan bahwa Pemberi Pernyataan adalah pemilik manfaat dari
CV. AWIE ASIE berkedudukan di Palangka Raya (selanjutnya disebut sebagai “Perseroan”)
dengan kriteria sebagai berikut:

Memiliki modal dan/atau nilai barang yang disetorkan lebih dari 25% sebagaimana
tercantum dalam akta pendirian.
Menerima keuntungan atau laba lebih dari 25% dari keuntungan atau laba yang diperoleh
dari Perseroan pertahun.
Memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan Perseroan
tanpa harus mendapat otorisasi dari pihak manapun.
Menerima manfaat dari Perseroan.
Merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas modal dan/atau nilai barang yang disetorkan
pada Perseroan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya,

Yang membuat pernyataan

KORNELIUS AGUSTINUS RAMSES T. NION