Nama Lengkap/Panggilan : Muhammad Mustaqim Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang/21-09-2002 Usia saat ini : 18 tahun 11 bulan Anak ke- : 1 dari 2 bersaudara Nama Ayah : MD Mizar Nama Ibu : Siti Wasitoh Pekerjaan Ayah : Wirausaha Pekerjan Ibu : Ibu Rumah Tangga Penghasilan Ayah : 3,000,000 – 6,000,000 Penghasilan Ibu : ……………………………………………….. Alamat Lengkap : Perum Biting Indah Blok G1 NO.3, Lumajang Agama yang dianut : Islam
Permasalahan saya saat ini :
Berilah tanda (√) pada kolom masalah di bawah ini untuk permasalahan: A. Prestasi semester saya kemarin menurun B. Saya sering tidak menyelesaikan tugas sekolah C. Saya sering tidak hadir mengikuti kegiatan daring D. Saya sering terlambat atau menunda-nunda waktu beribadah E. Interaksi di anggota keluarga saya kurang atau tidak harmonis F. Orang tua saya berpisah (bercerai) G. Saya termasuk anak yang introvert H. Saya sedang menjalin hubungan asmara dengan seseorang tanpa sepengetahuan orang tua I. Saya ketagihan merokok dan masih belum bisa menguranginya J. Saya sering keluar malam (beraktivitas di luar rumah pada malam hari) K. Saya masih belum memiliki pandangan terkait dengan perguruan tinggi yang akan dipilih L. Saya bimbang, akan melanjutkan kuliah, bekerja, atau menikah M.Keluarga saya mengalami kesulitan perekonomian selama beberapa tahun terakhir N. Saya belum berhasil mendapatkan bantuan KIP-K untuk saya kuliah nanti O. Saya sering sakit atau ada sakit bawaan dari lahir