JABATAN PELAJARAN DAERAH KECIL BELAGA

SEKOLAH KEBANGSAAN UMA SAMBOP,

LONG SEMUTUT,
96900 BELAGA,
SARAWAK. Tel: 013-2860196

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN ASRAMA

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

LULUS / TIDAK (Gambar)

Tarikh terima borang : Pasport
Tarikh masuk :
No Dom / Bilik :
No. Pendaftaran :

BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. Nama Penuh :…………………………………………………………………………………………..…………

(Tulis dengan huruf besar mengikut Kad Pengenalan)

2. Jantina:……………………..3. Kaum:…………………………………..4. Agama:…………………………….

5. No K/P/Sijil Kelahiran:………………………………………..6. Warganegara:……………………………….

7. No.Tel:…………………………………………………….(R)…………………………………………..(H/P)

8. Jarak rumah ke sekolah:………………………………………………………………………………………..

9. Sekolah terdahulu:……………………………………………………….10. Ting/Darjah:……………………..

11. kelulusan akademik terakhir:……………………………………………………………………………………

(Sertakan salinan slip peperiksaan)
12. Kegiatan Ko.Korikulum:
i. Sukan/Permainan……………….…...………Sekolah/Daerah/Negeri/Negara Tahun………………….
ii. Kelab/Persatuan ……………………………Sekolah/Daerah/Negeri/Negara Tahun………………….
iii. Unit Berunuform……………………………Sekolah/Daerah/Negeri/Negara Tahun………………….

13. Alahan makanan:*Ya/Tiadak Jika ya nyatakan jenis alahan………………………………………………….

14. Jenis-jenis penyakit yang dihidapi:………………………………………………………………………………

15. Pengalaman tinggal di asrama: *Ya/Tidak 14. Tempoh………………………….(Tahun)

16. Jika Ya, Nyatakan nama dan alamat asrama terdahulu:………………………………………………………..

17. Sebab-sebab memohon tinggal di asrama:

i. ……………………………………………………………………………………………………………………
ii. ……………………………………………………………………………………………………………………
iii. …………………………………………………………………………………………………………………..

( )
Tarikh:…………………………………. Nama/ Tandatangan Murid

BUTIR-BUTIR IBU BAPA/PENJAGA

Maklumat Bapa Ibu Penjaga

Nama

No. Kad Pengenalan

Warganegara

Alamat Rumah

No.Telephon
Pekerjaan
Pendapatan Bulanan
(Sertakan salinan slip gaji
yang disahkan)
Alamat Majikan

Tandatangan dan cop

Penghulu/
Wakil Rakyat
(Jika bekerja sendiri)
*Jika bukan dijaga oleh ibu bapa

TANGGUNGAN

Bil Nama Kaitan Tahun/Ting Anggaran

Persaudaraan Perbelanjaan
Sebulan
1
2
3
4
5
6

Saya mengaku maklumat di atas adalah BETUL dan BENAR.

Tarikh:________________________________ ( )
Nama dan T.Tangan Bapa/Penjaga

URUSAN PEJABAT:

Permohonan ini diluluskan / tidak diluluskan pada_____________________________________.

______________________ _________________________
( ) ( )
Pengetua / Guru Besar Ahli