PEDOMAN PELAYANAN

UNIT REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM LIRBOYO

Jln. Dr. Saharjo-Campureko Kota Kediri

Telp. 0354-778165, Fax. 779044
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat yang telah
dikaruniakan kepada penyusun, sehingga Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Lirboyo ini dapat selesai disusun.

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Lirboyo Kediri
ini merupakan pedoman pelayanan bagi semua pihak yang berkaitan dengan Unit
Rekam Medis & TPP Rumah Sakit Umum Lirboyo Kediri.

Dalam pedoman ini diuraikan tentang gambaran umum Rumah Sakit Umum
Lirboyo Kediri, Visi, Misi, Motto dan Tujuan Unit Rekam Medis, Struktur
Organisasi Unit Rekam Medis, Uraian Jabatan, Tata Hubungan Kerja, Pola
Ketenagaan dan Kualifikasi Personil, Penilaian Kinerja, Kegiatan Orientasi,
Pertemuan Rapat, serta Pelaporan Unit Rekam Medis.

Tidak lupa penyusun sampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas

bantuan semua pihak dalam menyelesaikan Pedoman Pengorganisasian Unit Rekam
Medis & TPP Rumah Sakit Umum Lirboyo Kediri.

Kediri, Juni 2022

Penyusun

iv
 DAFTAR ISI

Halaman Judul.......................................................................................................... i

Peraturan Direktur.................................................................................................... ii

Kata Pengantar....................................................................................................... iv

Daftar Isi................................................................................................................. v

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis.............................................................1

B. Tujuan Pedoman Rekam Medis............................................................1
C. Ruang Lingkup Pelayanan Rekam Medis............................................1
D. Batasan Operasional Rekam Medis .....................................................1
a. Managemen Rekam medis...............................................................1
b. Rekam Medis...................................................................................1
c. Admission........................................................................................1
d. Registrasi.........................................................................................1
e. Tracer...............................................................................................1
f. ICD X...............................................................................................1
g. Kartu Berobat...................................................................................1
h. Aspek Persyaratan Hukum..............................................................1
E. Landasan Hukum Rekam Medis ..........................................................2

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia..........................................................4
B. Distribusi Ketenagaan..............................................................................5
C. Pengaturan Jaga........................................................................................6
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis.......................................................7
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis...................................................7
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan.........................................................9
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap.........................................................11
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran........................................................12
D. Simbol dan Tanda Khusus......................................................................15
E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis......................................16
F. Penghapusan Rekam Medis.....................................................................18
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis.......................................................20
BAB V LOGISTIK................................................................................................33
BAB VI KESELAMATAN PASIEN....................................................................35
BAB VII KESELAMATAN KERJA.....................................................................37

v
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
A. Definisi Indikator......................................................................................39
Indikator Dan Standar Pelayanan..............................................................40
Uraian Standar Pelayanan Minimal..........................................................40
BAB IX PENUTUP...............................................................................................43
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................44

vi
vii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Sakit Umum Lirboyo Kediri sebagai salah satu amal usaha kesehatan
milik Yayasan Hidayatul Mubtadiin yang mana saat ini sudah berdiri sendiri dibawah
naungan Yayasan Rumah Sakit Umum Lirboyo, diharapkan mampu memberikan
pelayanan kesehatan yang bermutu kepada masyarakat Kediri dan sekitarnya.
Pelayanan kesehatan yang bermutu ditentukan oleh akuntabilitas (dapat dihitung),
akurasi (ketepatan) pencatatan, efektivitas dan effisiensi rumah sakit. Ini memerlukan
adanya dukungan dari berbagai faktor yang terkait. Akurasi data, sebagai salah satu
pendukung mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit dapat didukung oleh
penyelenggaraan Rekam Medis yang sesuai standar.
Setiap rumah sakit wajib membuat Rekam Medis yang sesuai dengan petunjuk
dari Direktorat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan. Petugas yang berhak
membuat dokumen rekam medik adalah dokter, paramedis perawatan, paramedis non
keperawatan yang terlibat langsung didalam pelayanan kepada pasien di rumah sakit.
Pencatatan dokumen rekam medik yang sesuai dengan standart tanpa didukung oleh
kerjasama dan koordinasi yang baik antar petugas pelayanan kesehatan tidak akan
terlaksana dengan lancar dan berhasil dengan baik. Oleh karena itu perlu adanya
penyusunan buku pedoman penyelenggaraan Rekam Medis agar bisa dijadikan
pedoman bagi seluruh petugas pelayanan kesehatan yang terkait sehingga Rumah
Sakit Umum Lirboyo Kediri dapat memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya.

B. Tujuan Pedoman
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSU
Lirboyo Kediri. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik
dan benar, mustahil tertib administrasi di RSU Lirboyo Kediri akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit .

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSU Lirboyo Kediri meliputi
manajemen rekam medis dan admission & registrasi.

D. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSU Lirboyo yang terdiri
dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian
rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
3. Admisssion
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.

1
 4. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
5. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang
sedang di pinjam.
6. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat
jalan maupun rawat inap.
7. Kartu Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah
nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

E. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RSU Lirboyo Kediri adalah merupakan bagian
yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. UU 44 BAB VIII pasal 29 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963
No. 78).
3. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
5. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
6. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis
dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah
ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-
peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat
menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
7. SK Dir Jen YanMedik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
8. Kebijakan Direktur Rumah Sakit Lirboyo Kediri:
a. Setiap pasien RSU Lirboyo Kediri memiliki satu nomor rekam medis.
b. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan
dalam satu tempat.
c. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
(Resume).
d. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
e. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam
medis.
f. Setiap pasien yang masuk ke RSU Lirboyo Kediri dientry melalui
Admission.
g. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan
pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan
peminjaman harus mengisi buku register dan tanda tangan peminjam
pada waktu pengembalian.

2
h. Petugas Rawat Inap bertanggung jawab atas dokumen rekam medis
pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2x24
jam sebelum diambil petugas Rekam Medis.
i. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam
medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan
inisial nama.
j. Penanggung jawab Dokumen Rekam Medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian dokumen rekam medis.
k. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam
Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga
kesehatan yang bersangkutan.
l. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
m. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada
lembar rekam medis yang telah ditetapkan.
n. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi
kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
o. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan dan
kebutuhan pelanggan.
p. Instalasi Rekam Medis RSU Lirboyo Kediri menerima kegiatan magang
mahasiswa terkait.
q. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan
resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat
pelayanan yang telah diberikan.

3
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya
manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar
organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang
sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan
kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RSU
Lirboyo Kediri adalah sebagai berikut :
Tabel Kualifikasi SDM Bagian Rekam Medis RSU Lirboyo Kediri
NAMA JABATAN TENAGA YANG
KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL D DIBUTUHKAN

a. Minimal DIII Rekam Medis /

sarjana S1 semua jurusan.
b. Paham & menguasai ICD 10.
c. Menguasai pencatatan dan
pelaporan dengan
menggunakan program MS
Excell
Ka. Bagian Rekam
Medis d. Pelatihan Pelaporan RS. 1
e. Memiliki STR dari
PORMIKI (Bagi DIII Rekam
Medis).
f. Sehat Jasmani maupun Rohani.
g. Memiliki pengalaman kerja
minimal 3 tahun di Rekam
Medis

4
 1. Penanggung jawab Sub a. Minimal DIII Rekam Medis /
Unit Sensus Harian Sarjana S1 semua jurusan.
Rawat Inap b. Paham & menguasai ICD 10.
2. Penanggung Jawab Sub c. Menguasai pencatatan dan
Unit Kodefikasi Rawat pelaporandengan
Inap,Assembling,dan menggunakan program MS 9
Evaluasi KLPCM Excell
3. Penanggung Jawab Sub d. Pelatihan Pelaporan RS.
Unit Administrasi e. Memiliki STR dari
Pemberkasan PORMIKI (Bagi DIII Rekam
4. Penanggung Jawab Sub Medis).
Unit Pendaftaran Pasien f. Sehat Jasmani maupun
Rawat Jalan,Inap,dan Rohani.
IGD g. Pengalaman kerja minimal 2
5. Penanggung Jawab Sub tahun di Rekam Medis
Unit Pendistribusian

Jumlah 10

B. Distribusi Ketenagaan
SDM Bagian Rekam Medis RS berjumlah Lirboyo Kediri 10 orang dan sesuai
dengan struktur organisasi Bagian rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu
Managemen Rekam Medis dan Registrasi Dan Admission.
Adapun pendistribusian SDM bagian rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a. Perakitan / Assembling.
b. Indeks Kode Penyakit / koding.
c. Penyimpanan / filling.
d. Pendistribusian rekam Medis.
e. Statistik dan pelaporan.
f. Adminstrasi / pemberkasan.

5
 2. Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
1. Ka. Bag. Managemen a. DIII Rekam Medis
Rekam Medis & (Pengalaman minimal 5 tahun
Statistik dan + Pelatihan Customer
Pelaporan Rumah Service) 3 Shift 10
Sakit b. DIII Rekam Medis(Pelatihan
2. Staf Assembling ICD 10)
3. Staf Penyimpanan dan c. DIII Rekam Medis / SLTA
Distribusi Berkas RM Plus (Pelatihan Rekam
4. Staf Indeks Kode Medis)
Penyakit d. DIII Rekam Medis (Pelatihan
5. Staf Administrasi & ICD 10)
Pemberkasan e. DIII Rekam Medis / SLTA
6. Staf Distribusi DRM Plus (Pelatihan Rekam
Medis)
f. DIII Rekam Medis / SLTA
Plus (Pelatihan Rekam
Medis)

Jumlah 10

C. Pengaturan Jaga
Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Lirboyo memberikan pelayanan 24 jam
dengan pengaturan jadwal dinas sebagai berikut :
1. Dinas pagi jam 07.00 - 14.00 : 4 rekam medis.
2. Dinas siang jam 14.00 - 21.00 : 4 rekam medis.
3. Dinas malam jam 21.00 - 07.00 : 1 rekam medis.

6
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

NO NAMA JUMLAH KETERANG
1 BARANG
Printer 5 AN Baik
2 Monitor 4 Baik
3 CPU 4 Baik
4 Keyboard 4 Baik
5 Logitech
Mouse 4 Baik
6 Telephone 2 Baik
7 paralel
Kipas angin 2 Baik
8 Rak kayu 2 2 Baik
9 tingkat
Tempat sampah 2 Baik
terbuka
10 Stempel tanggal 2 Baik
11 Lampu neon 0 -
12 Box File 8 Baik
13 Penggaris 30 cm 0 -
14 Pembolong 1 Baik
kertas
15 Strapler kecil 3 Baik
16 Srapler besar 1 Baik
17 Gunting besar 1 Baik
18 Map File jempit 3 Baik
besar
19 Map Status 500 Baik
20 merah
Map muda
Status hijau 500 Baik
muda
21 Kursi kayu 2 Baik
22 Kursi kantor 2 Baik
23 Meja kayu 2 Baik

7
24 Lemari pokja 1 Baik
25 Bak stempel 1 Baik
26 Buku ICD 10 2 Baik
27 Tempat isolasi 1 Baik
28 besar
Calculator 0 -
29 Papan Visi dan
Misi RS
0 -
30 Papan struktur 0 -
31 organisasi
Jam dindingRM 1 Baik

8
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang
akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSU Lirboyo
Kediri. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima
oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila
dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan
kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani
pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Dilihat dari segi pelayanan di
rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
a. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
b. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
a. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS
untuk keperluan berobat.
b. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS
untuk keperluan berobat.
3. Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS.
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi).

1. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh
petugas atau Menunjukkan KTP/KK/SIM/PASPOR guna mendapatkan data
identitas yang akurat dan kemudian akan ditulis diberkas rekam medis dan di
entry pada SIMRS.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak
pada kartu pasien atau kartu Indeks Berobat sebagai kartu pengenal, yang harus
dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RSU Lirboyo Kediri, baik sebagai
pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik
sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup
dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien diberi kartu perjanjian/kartu kembali kontrol oleh petugas
poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah
ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali
ke Admission.
c. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain
d. Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat

9
 Admission Note yang berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa
berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika
pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.
2. Pasien lama
Pasien lama datang ke bagian pendaftaran dan akan diwawancarai oleh petugas,
guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini
dapat dibedakan :
a. Pasien yang datang dengan perjanjian.
b. Pasien yang daftar online (baik melalui APAM & Web RSU Lirboyo).
c. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian
, akan mendapat pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju
poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan
sendiri). Mengambil nomor antrian sesuai jaminan pelayanan yang akan
digunakan dan mempersiapkan persyaratan yang dibutuhkan. menunjukan
nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu
poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh
petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah
rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di
poliklinik dimaksud.
3. Pasien Gawat Darurat
Di RSU Lirboyo Kediri pendaftaran pasien gawat darurat dilakukan pada loket
pendaftaran untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien bisa langsung pulang.
b. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
c. Pasien harus dirawat.
d. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat
dapat langsung daftar Rawat Inap ke petugas admission dengan memilih
ruang rawat dahulu sesuai yang diinginkan. Jika Pasien mempunyai
jaminan pembiayaan sendiri, pasien mendapatkan jatah kamar sesuai tarif yang
diberikan oleh pihak asuransi tersebut.
e. Jika pasien tidak sadar atau lupa alamat atau identitasnya, dapat di data
sesuai nama dan tempat dimana dia ditemukan jika nama nama pasien
tidak teridentifikasi, dapat menggunakan nama dengan sebutan, MR atau MRS
“X”.
f. Petugas rekam medis mendaftar pasien sesuai nomor rekam medis pasien.
Jika pasien lupa membawa kartu berobat,petugas rekam medis dapat
mencarinya melalui bantuan KIUP, dan jika sudah ditemukan,
dicocokkan dengan alamat pasien, atau kelahiran pasien.
g. Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera
dikirim ke Instalasi Gawat Darurat yang bersangkutan dan tetap memakai
nomor yang telah dimilikinya.
h. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS U Lirboyo Kediri
maka diberikan nomor rekam medis baru.

10
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission)
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan
pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan
perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
1. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
2. Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin
kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan,
yaitu :
a. Petugas yang kompeten.
b. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
c. Ruang kerja yang menyenangkan.
d. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya

dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
a. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di RSU Lirboyo Kediri.
b. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan ke Instalasi terkait
setelah diterimanya seorang pasien dan setelah melalui pemeriksaan disetujui
untuk dirawat, dan telah selesai di lakukan admission rawat inap.
c. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila
sorang pasien akan melengkapi persyaratan administrasi.
d. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh
semua bagian selama pasien dirawat.
e. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien.

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap :

a. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RSU Lirboyo Kediri.
b. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
c. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak
dapat diterima.
d. Sedapat mungkin tanda tangan inform consent pasien (baik pasien umum,
bpjs maupun asuransi) serta persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
4. Pasien dapat diterima, apabila :
a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.

11
 d. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan. Prosedur pasien untuk masuk untuk
dirawat.
5. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, Perawat
membuatkan Admision Note yang minimal berisi :
a. Labeling nama dan nomor rekam medis pasien.
b. Umur.
c. Diagnosa pasien.
d. Dokter DPJP.
e. Ruangan yang diperlukan.
f. Tambahan alat yang dibutuhkan pasien.
6. Apabila ruangan sudah tersedia :
a. Memberi tahu keluarga pasien tersedianya ruang rawat yang
dibutuhkan.
b. Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
1) Kapan dapat masuk ruang perawatan.
2) Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
3) Peraturan selama pasien dirawat.
4) Di input oleh petugas admission ke dalam SIMRS pendaftaran pasien
rawat inap dan dilengkapi dengan lembar ringkasan keluar masuk,
perlengkapan adsministrasi lainnya dan stiker labeling untuk ditempel di
gelang pasien.
5) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya
maka petugas Admission mendaftar sesuai nomor rekam medis pasien dan
mengambil rekam medis pasien di ruang filling dan mengantarnya ke
Instalasi Gawat Darurat.
6) Selesai proses administrasi dan admission petugas memberitahukan
petugas instalasi Gawat darurat,jika kamar sudah disiapkan, pasien dapat
segera diantar ke kamar.
7) Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam
medis antara lain :
a) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat
pasien diberi tanda pengenal melalui identitas yang tertempel pada gelang

pasien.
b) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
perawat sendiri.
c) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang
diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut
pulang, dipindahkan atau meninggal yang di rekap dalam sensus harian
rawat inap.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Bentuk penulisan nama yang memiliki kesamaan secara fonetik (bunyi suara yang
keluar) dengan ejaan yang beraneka ragam, membutuhkan satu bentuk penulisan
yang standar, sehingga memudahkan dalam pengidentifikasian Data sosial pasien.
Mengacu pada Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis, Unit Rekam
Medis membuat bentuk penulisan nama standar yang perlu diketahui dan
dimengerti oleh seluruh petugas dijajaran Rekam Medis untuk memudahkan
penyimpanan dan pencarian kembali (retrieval) data pasien / pemakai jasa

12
pelayanan yang tersimpan di Rekam Medis apabila sewaktu - waktu di perlukan.
a. Tujuan
1) Untuk membedakan antara pasien yang satu dengan yang lainnya, disamping
umur, alamat dan nomor Rekam Medis pasien.
2) Untuk memperoleh informasi mengenai jati diri pasien, sehingga dapat
bermanfaat untuk rumah sakit maupun pasien.
3) Untuk memperoleh informasi mengenai identitas pasien, jenis kunjungan,
cara pembayaran dari setiap pasien rawat jalan / poliklinik yang datang
melalui pendaftaran.
b. Kebijakan penulisan nama pasien :
1) Nama ditulis dengan huruf cetak dan memakai ejaan yang telah
disempurnakan.
2) Pencantuman titel / pangkat / jabatan, gelar kesarjanaan, gelar bangsawan
maupun status Ny, Nn, Tn ditulis dibelakang nama pasien.
3) Untuk pasien dewasa, perawat rawat inap segera memasangkan gelang pada
pasien dengan warna biru muda untuk laki-laki, warna merah muda untuk
perempuan.
4) Untuk bayi baru lahir petugas kamar bersalin segera memasangkan gelang
pada bayi baru lahir tersebut dengan warna biru muda untuk bayi laki-laki
dan warna merah muda untuk bayi perempuan.
Identitas pada gelang bayi adalah :
- Nama Ibu, By.Ny
- No RM
- Tanggal lahir
5) Formulir serah terima bayi harus diisi lengkap oleh petugas ruangan / kamar
bersalin serah terima kepada keluarga bayi dengan ditanda tangani oleh
kedua belah pihak.(Petugas yang menyerahkan & Keluarga yang menerima)
c. Penulisan nama pasien :
1) Pasien Bayi
Contoh : DEWI RAHAYU PUTRI, BY.NY
Apa bila bayi tersebut berkunjung yang ke dua, maka nama BY.NY diganti

dengan nama bayi itu sendiri.

2) Pasien Anak
Contoh : An. FEBRI ANDINI
Penulisan : FEBRI ANDINI, AN

3) Pasien Dewasa
Contoh : Ny. KARTINI , Tn. SUMARDI , Sdr. ARIF
Penulisan : KARTINI, NY
SUMARDI, TN
ARIF, SDR
4) Penulisan gelar sarjana / pangkat dan jabatan ditulis dibelakang

13
 Contoh : Ir. DJOKO SUSILO
Mayor SUTOPO
dr. AHMAD
Penulisan : DJOKO SUSILO, Ir
SUTOPO (Mayor)
AHMAD, dr
DANANG KUSUMA ADI, dr.Sp.PD
5) Untuk membedakan nama suci dan haji maka nama tersebut ditulis
dibelakang namanya sendiri.
Contoh : ACH. HIDAYAT, H
SIMON RANGGA, Pdt
6) Tanggungjawab :
a) Ka. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas kegiatan registrasi
pendaftaran pasien, pengisian data identitas sosial harus lengkap, benar
dan akurat.

b) Petugas yang ditunjuk oleh Ka. Unit Rekam Medis melaksanakan

registrasi pendaftaran sesuai prosedur yang telah di tetapkan.

c) Sarana, fasilitas dan aplikasi SIMRS disediakan oleh Tim IT RSU Lirboyo
Kediri.

7) Cara kerja
a) Petugas bagian pendaftaran pasien melakukan wawancara langsung
dengan pasien / keluarga.
b) Pendaftaran yang isinya mengenai data identitas pasien harus diisi dengan
lengkap, benar, akurat dan harus segera dimasukkan ke SIMRS.
c) Pengoreksian data dilaksanakan pada setiap pasien mendaftar, baik pasien
rawat jalan maupun rawat inap.
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit
Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit nomor rekam medis baik
kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk rawat inap. Pada saat seorang
penderita berkunjung pertama kali ke RSU Lirboyo Kediri apakah sebagai
penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu
nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam
satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu
mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RSU Lirboyo
Kediri. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RSU Lirboyo
Kediri sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru tetapi data pasien akan
dicari melalui Kartu Indexs Utama Pasien (KIUP). Kadang-kadang terjadi
kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal
ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan
nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.

14
 Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan
ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang Kosong pada rak penyimpanan
sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis
yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan
(dirawat) di RSU Lirboyo Kediri. Kadang-kadang begitu seringnya seorang
penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena
terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan
tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah
jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan
untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem
unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam
medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu
persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke
poliklinik.
Untuk sumber nomor RSU Lirboyo Kediri membuat satu sistim penomoran
terdiri dari enam angka, menggunakan sistem dua angka akhir (straigt digit)
dengan menentukan nomor dua angka akhir dari belakang 00-00-01 sampai
dengan 99-99-99. Bank nomor dikeluarkan oleh SIMRS yang secara otomatis
akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

D. Simbol Dan Tanda Khusus

1. Rekam Medis
a. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang
akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan
yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan
spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
b. Label Warna
Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk
memudahkan dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam medis, dengan
ketentuan warna sebagai berikut:
0 Orange
1 Ungu
2 Pink
3 Biru muda
4 CoklatHijau
5 Merah
6 Kuning
7 ungu
8 Abu abu
c. Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien Yang ditulis oleh perawat.
d. Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
e. Tulisan Tahun Kunjungan Pasien
Tanggal pertama Kali kunjungan pasien dapat dilihat pada rekam medis

15
 dimana pasien pertama kali daftar dan pada lembar anamnesa pasien.
f. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien dan tertulis pada map
rekam medis dengan cara elektrik.

E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan
melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara SIMRS sedang rusak.
Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas
mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama
penderita dan nomor rekam medisnya. Petugas dari bagian lain yang meminjam
rekam medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam
ke bagian rekam medis. Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi
nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis,
nama pasien, umur, tanggal rawat, kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan
tanda tangan. Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam
medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali
lembar 1 diberi tanda silang yang artinya rekam medis sudah kembali.
2. Penyimpanan Rekam Medis
a. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSU Lirboyo Kediri adalah
sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara
dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena
semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor
rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah :
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat
jalan Dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
b. Sistem Angka Akhir
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah
sistem dua angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut
“Straigt digite system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka.
Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka
kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.

16
 04 75 64

angka ketiga angka kedua angka pertama

(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling

system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai
dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka
pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk
kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka
pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut
angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan
kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan
nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu
berlainan.

Sebagai contoh :

04-75-64 04-75-69

04-75-65 04-76-60

04-75-66 04-76-61

04-75-67 04-76-62

04-75-68 04-76-63

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka

akhir, seperti:

1) Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke

100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas
penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat
(atau section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
2) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah
section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi :
section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99.
3) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya
untuk setiap section
4) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan
dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di
section tersebut.
5) Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
6) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
7) Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan
17
 rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca
angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka
akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor
langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu
lama.
c. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi
suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan
mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di
situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Rak Terbuka dan jarak
antara dua buah rak untuk lalu lalang,jarak minimal kurang lebih selebar 90 cm.
d. Penunjuk Penyimpanan
Penunjuk penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi
suatu ruang penyimpanan Rekam Medis sangat membantu memelihara dan
mendorong kegairahan kerja dan produktifitas pegawai yang bekerja.
Penunjuk penyimpanan Rekam Medis yang dipakai di Unit Rekam Medis
RSU Lirboyo kediri adalah rak terbuka yang terbuat dari besi serta kayu.
Rak terbuka dipilih pemakaiannya, dengan alasan :
1) Harganya lebih murah.
2) Petugas dapat mengambil dan menyimpan Rekam Medis lebih cepat.
e. Sampul Pelindung Rekam Medis
1) Rekam Medis harus diberi sampul untuk melindungi dan memelihara
keutuhan susunan lembaran-lembaran Rekam Medis.
2) Mencegah tercecernya, lepas atau sobeknya lembaran, karena sering akibat
sering dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Sampul yang dipakai di RSU Lirboyo kediri adalah map kertas manila
warna hijau muda dan merah muda. Pada sampul depan ditulis nama pasien,
jenis kelamin, nomor Rekam Medis, dan tertera tulisan perhatian:
Berkas ini tidak untuk dibawa keluar RSU Lirboyo kediri, setelah
selesai dipergunakan harap segera dikembalikan ke Unit Rekam Medis.

F. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in
active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan
untuk rekam medis yang baru. Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama
untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan
yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan
tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak
dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam
medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam
medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di
ruangan lain. Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di
ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada

18
saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan
tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu
rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang
berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter
yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.
a. Penyusutan
Penyusutan dokumen rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in
aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan
sesuai dengan tahun kunjungan. Tujuan :
1) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
b. Jadwal Retensi Dokumen Rekam Medis (JRDRM)
Jadwal retensi DRM merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya
jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan DRM (retensi DRM) ditentukan
atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut, JRDRM disusun oleh suatu
kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis
yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRDRM yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman
resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRDRM
harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRDRM.
c. Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip Rekam Medis
yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya (setelah melewati masa In-Aktif).
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,
mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal lagi isi maupun
bentuknya.
Ketentuan pemusnahan Rekam Medis
1) Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang
beranggotakan sekurang-kurangnya dari : Kesekretariatan, Bagian Rekam
Medis , Bagian Administrasi, Perawat, Bidan dan Komite Medis (termasuk
Panitia Rekam Medis).
2) Rekam Medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnakan tetapi
disimpan dalam jangka waktu tertentu.
3) Membuat pertelaan arsip bagi Rekam Medis aktif yang telah dinilai.
4) Daftar pertelaan arsip Rekam Medis yang akan dimusnahkan oleh tim
pemusnah dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan Direktur Jenderal
Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI.
5) Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirimkan kepada Pemilik Rumah

19
 Sakit dan Kepala Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan
RI.

G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis.

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSU Lirboyo Kediri sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam
Medis. Maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSU Lirboyo Kediri
adalah :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dan dokter gigi yang melayani pasien di
RSU Lirboyo Kediri.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di RSU Lirboyo Kediri.
c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis,
Rekam Medis dan lain sebagainya.
d. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk
oleh Direktur RSU Lirboyo Kediri.
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RSU Lirboyo Kediri, diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan
medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis
yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian
memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat
dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data
sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan
pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit
pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli
profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi,
laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang
harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
a. Mencatat secara tepat waktu.
b. Up to date.

20
 c. Cermat dan lengkap.
d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan.
e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele.
f. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang
bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
3. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”.
Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit.
Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap
memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis. Buku register yang
biasa diperlukan, diantaranya:
a. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan.
b. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan.
c. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap.
d. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap.
e. Buku Register Persalinan/Abortus.
f. Buku Register Pembedahan.
g. Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik.
h. Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-
masing unit pelayanannya. Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan
rekapitulasi yang sering disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam
pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah
sakit.
4. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada
seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan
rekam medis. Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter
Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis
kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri. Formulir rekam medis ini
meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang
dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008,
tentang rekam medis/medicalrecord.
5. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien, anamnese,
diagnosis dan tindakan/pengobatan. Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu
yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien (KIP) dimana informasi mengenai identitas pasien,
diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat
didalam kartu. Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry di SIMRS, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas
pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu
berobat maka dengan SIMRS akan membantu untuk mencarikan data pasien yang
diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang

21
selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data
yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
a) Nama lengkap pasien.
b) Nomor rekam medis.
c) Alamat.
d) Jenis Kelamin.
e) Umur.
f) Status Perkawinan.
g) Tempat / tanggal lahir.
h) Pekerjaan.
i) Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu.
j) Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama.
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan
dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan
diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
a. Tanggal Kunjungan.
b. Poliklinik yang melayani.
c. Diagnosis.
d. Tindakan yang diberikan.
e. Dokter yang menangani.
6. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan.
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran umum
dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi
lembaran-lembaran Umum, misalnya :
a. Ringkasan Masuk dan Keluar.
b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik.
c. Lembaran Grafik.
d. Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan.
e. Catatan Perawat/Bidan.
f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen.
g. Resume Keluar.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya:
a. Laporan Operasi.
b. Laporan Anestesi.
c. Riwayat Kehamilan.
d. Catatan/Laporan Persalinan.
e. Identifikasi Bayi.
Keterangan
a. Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan
atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu
berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang
identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi
ringkasan data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam

22
 medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas
pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
1) Nama Pasien.
2) Nomor Rekam Medis.
3) Tanggal Lahir.
4) Pendidikan.
5) Jenis Kelamin.
6) Agama.
7) Alamat.
8) Pekerjaan.
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya:
1) Status perkawinan.
2) Cara penerimaan pasien, melalui.
3) Cara masuk, dikirim oleh.
4) Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
5) Nama keluarga terdekat dan alamatnya.
6) Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap.
7) Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap.
8) Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas.
9) Lama dirawat .
10) Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi).
11) Operasi/Tindakan (jika ada).
12) Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada).
13) Immunisasi yang pernah didapat.
14) Immunisasi yang diperoleh selama dirawat.
15) Transfusi darah (jika ada).
16) Keadaan keluar.
17) Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis
yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap
seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik
ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen,
sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran
anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau
formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese,
meliputi :
1) Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala
yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis,
berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang
mengantarkan ke dokter.
2) Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai
saat ini.
3) Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang
penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi,
infeksi, mental, metabolik, dsb.
4) Keadaan sosial : Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan,

23
 hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
5) Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala
pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak
perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan
fisik harus dilakukan. Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
a) Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
b) Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
c) Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan
jaritangan/alat , mendengar suaranya dan meneliti
tingkat resistensinya.
d) Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses
fisiologis atau patologis didalam tubuh.
7. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi,
dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat,
dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-
data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi
informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll.
8. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan
staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah
dokter, harus mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah
yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si
pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia
benar-benar bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari
kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering
terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Jika
perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah
ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab
sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal
ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah
keluar tanpa persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yangdiperintahkan/dimintakan oleh
dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas
rekam medis yang bersangkutan.
d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.
9. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang
ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan
catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di
dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan
pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat
msuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan

24
 pemeriksaan fisik.
Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau
dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan memberikan
perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase
akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu
sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis
tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa .
10. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat
pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka
berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan
perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut.
Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara
perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu :
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah
catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran
perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh
informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat
yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan
pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,
kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan
sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi
juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan
pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat
harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan
perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan
tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum,
catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan
maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis. Catatan Perawat/Bidan
dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi :
1) Tanggal dan Jam.
2) Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
3) Pengobatan yang dilakukan.
4) Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan
harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi
dan pengobatan yang diberikan.
11. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara
meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan
waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.
12. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Resume Medis.
Pengecualian bagi Resume Medis ini, terutama untuk pasien yang dirawat < 24
jam, cukup menggunakan Resume Medis Rawat Jalan, misalnya untuk kasus-

25
 kasus One Dace Care (ODC), Tonsilectomy, Adenoidectomy, kecelakaan
ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien
apabila pasien tersebut dirawat kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangantentang
perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan
persetujuan pimpinan).
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mngirim dan
konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang
diharuskan menulis resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan
catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini
harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-
pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utama, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik
(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif).
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi).
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu
bergerak sendiri, mampu untuk bekerja).
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk
datang lagi).
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya
apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang
merawat, bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan
Laporan Sebab Kematian.
13. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga
kesehatanlainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya
serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh
dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

26
 f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

14. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan,
berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun
jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan
yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam
medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan
mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan :
a. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
1) Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
a) Pembatas Poliklinik.
b) Lembar Dokumen Pengantar.
c) Lembaran Poliklinik.
d) Hasil Pemeriksaan Penunjang.
e) Lembar administrasi.
2) Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi :
a) Ringkasan (diisi oleh bagian RM).
b) Pembatas Masuk.
c) Ringkasan Masuk & Keluar.
d) Surat Dokumen Pengantar.
e) Instruksi Dokter.
f) Lembar Konsultasi.
g) Catatan Perawat.
h) Catatan Perkembangan.
i) Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan.
j) Pengawasan Khusus.
k) Hasil Pemeriksaan Laboratorium.
l) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik.
m)Salinan Resep.
n) Resume/Laporan Kematian.
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi :
a) Ringkasan.
b) Pembatas Masuk.
c) Surat Dokumen Pengantar.
d) Instruksi Pra/Pasca Bedah.
e) Catatan Anastesi.
f) Laporan Pembedahan.
g) Instruksi Dokter.
h) Catatan Perkembangan.
i) Lembar Konsultasi.
j) Catatan Perawat Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan.
k) Pengawasan Khusus.
l) Hasil Pemeriksaan Laboratorium.
m)Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik.
n) Salinan Resep.

27
 o) Resume/Laporan kematian.
Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi:
a) Pembatas Masuk.
b) Ringkasan Masuk & Keluar.
c) Surat Dokumen Pengantar.
d) Lembar Obstetrik.
e) Catatan Persalinan.
f) Lembaran Bayi Baru Lahir.
g) Instruksi Dokter.
h) Catatan perkembangan.
i) Lembar Konsultasi.
j) Catatan Perawat.
k) Grafik Nifas (Grafik Ibu).
l) Pengawasan Khusus.
m)Hasil Pemeriksaan Laboratorium.
n) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik.
o) Salinan Resep.
p) Resume/Laporan kematian.
Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi :
a) Pembatas Masuk.
b) Ringkasan Masuk & Keluar.
c) Riwayat Kelahiran.
d) Instruksi Dokter.
e) Catatan Perkembangan.
f) Lembar Konsultasi.
g) Catatan Perawat.
h) Grafik Bayi.
i) Pengawasan Khusus.
j) Hasil Pemeriksaan Laboratorium.
k) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik.
l) Salinan Resep.
m)Resume/Laporan kematian.
15. Koding
Koding adalah pemberian kode dengan menggunakan huruf atau angka,
kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan
serta Diagnosis yang ada didalam Rekam Medis harus diberikan kode dan
selanjutnya di Indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi
untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization ) bertujuan
untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor
yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10 (ICD-10, International Statitical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revisi. ICD-10 menggunakan
kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (apha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani Rekam Medis tersebut yaitu :
a. Tenaga Medis dalam menetapkan Diagnosis.
b. Tenaga Rekam Medis sebagai pemberi kode.
c. Tenaga kesehatan lainnya.

28
 Penetapan Diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait, tidak boleh diubah oleh karenanya harus
diagnosis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku
ICD-10.
Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum
koding ditetapkan dikomunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat
diagnosis tersebut.
Setiap pasien selesai mendapatkan pelayanan baik rawat jalan maupun rawat
inap maka dokter harus segera membuat diagnosis akhir. Kelancaran dan
kelengkapan pengisian Rekam Medis di unit rawat jalan dan diruang rawat inap
terletak pada kerja sama antara tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang ada
di masing-masing unit kerja tersebut.
Hal ini seperti dijelaskan pasal 3 dan 4 Permenkes Republik Indonesia Nomor :
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.Untuk lebih meningkatkan
informasi dalam Rekam Medis, petugas Rekam Medis harus membuat koding
sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
16. Indexing
Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau SIMRSisasi).
Pengindeksan di Rumah Sakit Umum Lirboyo kediri menggunakan SIMRS
adapun secara standar jenis indeks yang biasa dipakai adalah :
a. Indeks pasien
Pengertian Indeks Utama Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi
nama semua pasien yang pernah berobat di Rumah Sakit Umum Lirboyo
kediri. Informasi yang ada dalam kartu indek ini adalah :
Nama lengkap, Nomor Rekam Medis, alamat, jenis kelamin, umur atau
tanggal lahir, tanggal masuk RS, tanggal keluar RS, diagnosa masuk, Diagnosa
Keluar, kode ICD, nama dokter, tindakan dan keterangan ( yang berisi
keadaan pasien saat keluar RS) .
Kegunaan Kartu indeks pasien adalah kunci untuk menemukan berkas
Rekam Medis seorang pasien.
Lama Penyimpanan kartu indeks pasien sama dengan lama penyimpanan
berkas Rekam Medis.
b. Indeks Penyakit
Pengertian Indeks penyakit dan index operasi adalah satu kartu catalog
yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang berobat di rumah sakit.
Kegunaan Untuk mengambil berkas RM tertentu, guna keperluan-
keperluan sebagai berikut :
1) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit atau
masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
2) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit /
pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah.
3) Menyuguhkan data penggunaan fasilitas rumah sakit untuk menyusun
keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
4) Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.
5) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan
rumah sakit.

29
 6) Menemukan RM dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya
sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
7) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat dan
lain sebagainya.
c. Index Dokter
Pengertian Index Dokter adalah satu kartu katalog yang berisi nama dokter
yang memberikan pelayanan medik pada pasien.
Kegunaan adalah untuk menilai pekerjaan dokter dan bisa sebagai bukti
pengadilan.
d. Index Kematian
Informasi yang ada dalam index kematian adalah : Nomor Rekam Medis,
Tanggal Masuk dan Keluar RS, Jenis Kelamin, Umur, Kelas / Ruangan,
Alamat, Tindakan, Keadaan Keluar RS, Diagnosa Keluar serta Kode ICD.
Kegunaan index kematian adalah untuk statistic menilai mutu pelayanan
dasar menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga.
Cara Penyimpanan Untuk semua jenis Indeks :
1) Indeks di Print Out dan dibukukan dalam satu buku.
2) Setiap 1 ( satu ) buku memuat data pasien dalam satu tahun.

17. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1) Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a) Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis,
tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya
berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi
petugas-petugas rekam medis sendiri.
b) Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus
dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis
diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap
rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja,
sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan.
c) Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang
kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika
beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam
medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam
medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang
perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan
mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis
tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah
tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan
sebagai penunjuk keluarnya rekam medis, Kartu pindah tangan
tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk
keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

30
2) Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar”
ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang
diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada
di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan
kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat
diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat
tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang
bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang
keras dan kuat.
3) Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis :
a) Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis,
harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu
menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam
tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b) Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani
rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit
yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf
rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan
mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu
sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan,
harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat
yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
c) Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus
segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya
lembaranlembaran yang diperlukan.
d) Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik,
untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang
rekam medisnya masih belum dikembalikan.
e) Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu
sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum,
jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan
ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang
ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak- rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g) Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian
rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud
bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h) Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i) Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat
laporan rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat.
- Jumlah salah simpan.

31
 - Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan.
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan
pengawasan penyimpanan rekam medis.

e. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RSU Lirboyo
Kediri pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat
lainnya, oleh karena itu Bagian Rekam Medis harus membuat satu jadwal
pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RSU
Lirboyo Kediri. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh
jumlah pemakaian rekam medis.
Petugas Bagian Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam
medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian
lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk
mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis.
f. Otoritas Akses Rekam Medis
Otoritas akses rekam medis bisa diartikan bahwa semua tenaga kesehatan
maupun penunjang kesehatan yang bisa membuka, mengisi, menilai atau
meneliti isi dari dokumen rekam medis, meskipun dalam Peraturan
Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008 telah diatur siapa saja yang
boleh mengakses dokumen rekam medis, meskipun dalam pelaksanaannya
amat sulit menerapkan peraturan tersebut di sebabkan sesuatu hal yang
menyangkut proses administrasi sehingga dengan demikian diperlukan suatu
kebijakan khusus dari pemilik rumah sakit demi kelancaran suatu proses
administrasi. Berdasarkan kendala yang di hadapi tersebut, dan menimbang
kelancaran suatu proses tersebut maka dibuatlah kebijakan Direktur
Rumah Sakit Lirboyo tentang:
Siapa yang berhak mengakses Dokumen Rekam Medis:
a) Dokter & Dokter Gigi.
b) Perawat.
c) Bidan.
d) Petugas Rekam medis.
e) Pekarya Kesehatan.
f) Petugas Instalasi Radiologi.
g) Petugas Instalasi Laboratorium.
h) Petugas Instalasi Gizi.
i) Petugas Instalasi Kamar Operasi.
j) Petugas Instalasi Farmasi.
k) Petugas Administrasi Rawat Jalan, Gawat Darurat.
l) Petugas layanan perusahanan asuransi.
1) Tempat mengakses dokumen rekam medis
a) Bagian Rekam Medis.
b) Ruang perawatan rawat inap.
c) Poliklinik / Poliklinik Gigi/ IGD.
d) Kasir.
e) Layanan Perusahaan Asuransi.
f) Farmasi.
g) Kamar Oprasi.
h) Laboratorium.
i) Radiologi.

32
 BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis RSU Lirboyo Kediri setiap bulan mempunyai

permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan

ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari

Senin dan pengambilan tiap hari rabu. Berikut tabel permintaan rutin
Instalasi Rekam Medis RSU Lirboyo Kediri :
1. Sub Total 1
NO NAMA BARANG JUMLAH
1 5
Printer

2 4
Monitor
3 4
CPU

4 4
Keyboard Logitech
5 4
Mouse
6 2
Telephone paralel
7 2
Kipas angin
8 25
Rak kayu 4 tingkat
9 2
Tempat sampah terbuka

10 2
Stempel tanggal

11 0
Lampu neon
12 8
Box File
13 0
Penggaris 30 cm
14 1
Pembolong kertas
15 3
Strapler kecil
16 1
Srapler besar

17 1
Gunting besar
18 3
Map File jempit besar
19 2
Kursi kayu
20 2
Kursi kantor

21 4
Meja kayu
22 0
Lemari pokja
23 1
Bak stempel

24 2
Buku ICD 10

33
 25 1
Tempat isolasi besar
26 0
Calculator
27 0
Papan Visi dan Misi RS

28 0
Papan struktur organisasi RM
29 1
Jam diding
84
TOTAL

2. Sub Total 2 Cetakan

NO Nama Barang Jumlah Barang
1 Map status merah muda 500
2 Map status hijau 500
TOTAL 1000

Keterangan Jumlah Barang

Sub Total 1 53
Sub Total 2 1000
TOTAL 1053

34
 BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

Rekam Medis adalah merupakan pintu pertama dimana seorang pasien akan
menggunakan produk pelayanan kesehatan suatu Rumah Sakit, dimana pasien siap
menggunakan jasa pelayanan yang telah ditawarkan. Dari Rekam Medis itulah pelayanan
tersebut dimulai, apabila dari pertama ada suatu kesalahan maka yang terjadi akan terjadi
kesalahan pula dalam pelayanan berikutnya. Berdasar kebijakan yang berasal dari:
1. Dari Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 / Menkes /
PER / III / 2008 Tentang Rekam Medis.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 129 / Menkes / SK
/ II / 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 377 / Menkes / SK
/ III / 2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan Informasi
Kesehatan.
4. Surat Keputusan Direktur RSU Lirboyo Kediri Tentang Kebijakan Pelayanan
Bagian Rekam Medik.

Keselamatan Pasien sangat di nomor satukan dengan mengacu pada sasaran

yang telah ditetapkan pada bagian Rekam Medis salah satunya yaitu tepat
pengidentifikasian pasien:

PASIEN BARU

1. Tersedianya formulir identitas pasien baru yang harus diisi oleh pasien.
2. Petugas rekam medis bertanya kepada pasien :
- Apakah pasien sudah pernah menjalani pengobatan / perawatan di RSU
Lirboyo Kediri ?
- Petugas pendaftaran menunjukkan contoh kartu kepada pasien.
- Apakah pasien akan menggunakan Askes / BPJS, Jamkesda atau Asuransi
lain seperti pada contoh kartu ?
3. Pengisian formulir identitas pasien hanya untuk pasien baru / pasien
yang belum pernah berobat di RSU Lirboyo Kediri dan tidak mempunyai kartu
identitas.
4. Pengisian nama dan identitas pasien disesuaikan dengan data identitas diri
pasien (KTP / SIM / PASPOR / Kartu Asuransi / Kartu Pelajar).
5. Pengisian sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR berada di belakang nama
pasien.
6. Pengisian sebutan untuk bayi yang belum memiliki nama adalah BY, NY, berada
di depan nama pasien.
7. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada status rekam medis
pasien.
8. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada SIMRS.
9. Pengambilan berkas rekam medis pasien mengacu pada nomor rekam medis,
kartu identitas pasien, nama lengkap pasien dan alamat pasien
yang tertera pada rekam medis.
35
 10. Petugas pendaftaran memasukan identitas pasien di SIMRS.
11. Petugas pendaftaran melakukan pendaftaran sesuai permintaan pasien .

PASIEN LAMA
1. Membawa kartu identitas pasien / kartu kembali kontrol.
- Masukkan Nomor Rekam Medis pasien yang ada di Kartu Identitas Pasien /
Kartu Kembali kontrol dalam program admission.
- Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lesan dengan pasien dengan menyebut
nama dan alamat pasien.
- Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih belum memiliki
sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR.
- Lakukan penyimpanan perubahan pada database SIMRS.
2. Tidak membawa kartu identitas pasien / kartu Kembali kontrol.
- Lakukan konfirmasi tulisan identitas pasien dengan mempersilahkan pasien
memberitahu nama pasien, alamat pasien waktu didaftar
dahulu, perkiraan waktu terakhir pasien mendapakan pelayanan dan
dokter atau instalasi waktu terakhir pasien mendapakan pelayanan. Buka
program Cari Pasien dengan memasukkan kombinasi nama lengkap pasien.
- Buka file Koding dan indeksing pada waktu terakhir pasien
mendapatkan pelayanan jika masih belum ketemu.
- Buka rekam medis pasien untuk konfirmasi jika data pasien ditemukan dengan
cara manual tracer.
- Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lesan dengan pasien dengan
menyebut nama dan alamat pasien jika data identitas pasien
ditemukan.
- Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih belum memiliki
sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR.
- Lakukan penyimpanan perubahan pada database SIMRS.

PASIEN BAYI BARU LAHIR

1. Pasien bayi baru lahir belum diberi nama oleh orang tuanya.
2. Pasien bayi baru lahir diberi identitas :
BY. NY. NAMA IBUNYA
Contoh :
BY. NY. SUSIANA
3. Untuk bayi yang sudah diberi nama maka data identitas pasien bayi ditulis
lengkap sesuai dengan formulir isian pendaftaran pasien baru.
4. Masukkan data bayi kedalam database identitas pasien.
5. Umur pasien diisi saat bayi tersebut dilahirkan.
6. Jenis kelamin diisi jenis kelamin bayi.
7. Alamat pasien diisi alamat orang tua bayi.
8. Saat bayi beserta orangtua melakukan kembali kontrol, maka :
- Lihat dalam database identitas pasien.
- Jika masih tertulis BY. NY. NAMA IBUNYA maka beri pasien formulir isian
identitas pasien.
- Isian formulir dimasukkan ke dalam SIMRS.

36
 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai
resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling
sedikit 10 orang.
Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti
disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan
melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di
dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat
manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat,
bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak
sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Rumah Sakit.
Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan
kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan
produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya
termasuk para pegawai dari bahaya kerja.
Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
dimaksudkan untuk menjamin:
b. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
c. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
d. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja.
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen.
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan
penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
a. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus.
b. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi.
c. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin.
37
d. Tidak tersedia alat-alat pengaman.
e. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis :
a. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
b. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.
Harus tersedia tangga anti tergelincir. Rak rekam medis RSU Lirboyo Kediri
sudah didesain sedemikian rupa agar petugas tidak memanjat tangga dalam
mengambil mapun mengembalikan dokumen rekam medis.
c. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas. Pada penerangan di tempat penyimpanan, lampu
ditempatkan ditengah-tengah sela rak agar memudahkan pencarian pada malam
hari.
d. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu,
dan pencegahan bahaya kebakaran.

38
 BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
A. Defenisi Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria : Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
4. Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut :
a. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan.
1) Keprofesian.
2) Efisiensi.
3) Keamanan pasien.
4) Kepuasan pasien.
5) Sarana dan lingkungan fisik.
b. Indikator yang dipilih.
1) Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses.
2) Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
3) Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah
Sakit.
4) Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor.
5) Didasarkan pada data yang ada.
c. Kriteria yang digunakan.
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat
menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara
mutu baik dan mutu tidak baik.
d. Standar yang digunakan.
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
1) Acuan dari berbagai sumber.
2) Benchmarking (studi banding) dengan Rumah Sakit yang setara.
3) Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.

39
 Indikator Dan Standar Pelayanan

NO INDIKATOR STANDAR

1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai 100 %

pelayanan
2 Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi 100 %
yang jelas
3 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan ≤ 10 menit

4 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap ≤ 15 menit

Uraian Standar Pelayanan Minimal

1. Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24

jam setelah selesai pelayanan

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter

dalam kelengkapan informasi rekam medik

Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam

medik yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut dan resume

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah rekam Medik yang disurvey
dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey
dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Bagian Rekam Medik
pengumpul data
Judul Kelengkapan Informed Concent setelah
mendapatkan informasi yang jelas

40
 Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter
untuk memberikan informasi kepada
pasien dan mendapat persetujuan dari
pasien akan

Definisi Operasional Informed Concent adalah persetujuan

yang diberikan pasien/keluarga atas
dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang mendapat

tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey

Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala Bagian Rekam Medik

pengumpul data
3. Judul Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan

pendaftaran rawat jalan

Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan

adalah dokumen rekam medis pasien
baru atau pasien lama yang digunakan
pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik
mulai dari pasien mendaftar sampai
rekam medis disediakan/ditemukan oleh
petugas
Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan
DataAnalisa
Periode Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan
rekam medis sample rawat jalan yang
Denominator diamati
Total sample penyediaan rekam medis
yang diamati ( n tidak kurang dari 100)

41
 Sumber data Hasil survey pengamatan di
ruang pendaftaran rawat jalan untuk
pasien baru/di ruang rekam medis untuk
Standar pasien lama
Rerata ≤ 10 menit

Penanggung jawab Kepala Bagian Rekam Medis

pengumpul data
4. Judul Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawat inap

Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan

Definisi Operasional
rekam
Dokumen rekam medis rawat inap
adalah dokumen rekam medis pasien
lama yang digunakan pada pelayanan
rawat inap.
Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawat inap adalah
waktu mulai
pasien diputuskan untuk rawat inap
oleh dokter sampai rekam medik
rawat inap
tersedia di bangsal pasien

Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan

Data
Periode Analisa Tiap 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan

rekam medis rawat inap yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat
inap yang diamati
Sumber data Hasil survey pengamatan di
ruang pendaftaran rawat jalan
Standar Rerata ≤ 15 menit
Penanggung jawab Kepala Bagian Rekam Medis
pengumpul Data

42
 BAB IX

PENUTUP

Demikian Buku Pedoman Pelayanan RSU Lirboyo Kediri tahun 2022

untuk dapat dipergunakan, semoga Allah SWT memberi petunjuk . Buku ini
adalah sebagai acuan didalam setiap kegiatan proses pelayanan Rekam Medis
RSU Lirboyo Kediri demi tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan yang prima di RSU Lirboyo Kediri. Tanpa di
dukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil
43
 dapat dicapai suatu pelayanan rekam medis yang relevan.
Tidak lupa juga ucapan terima kasih penyusun sampaikan kepada semua
pihak yang telah memberikan suport dan doanya, terutama kepada semua staf
Rekam Medis dan Pendaftaran RSU Lirboyo Kediri , juga kepada semua pihak
yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu yang terlibat di dalam penyusunan
buku Pedoman Pelayanan Rekam Medik RSU Lirboyo Kediri.
Kami Menyadari bahwa penyusunan buku ini masih jauh dari sempurna.
Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat memembangun sangat kami
harapkan demi tercapainya pedoman suatu pelayanan yang optimal.
Semoga Buku ini bermanfaat bagi kita semua. FAST for yout health, RSU
Lirboyo Pilihan terbaik Layanan Kesehatan Anda.

DAFTAR PUSTAKA

Kepmenkes 377/Menkes/SK/III/2007. Standart Profesi Perekam medis. Jakarta

Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 Persetujuan Tindakan Medis.
Jakarta
Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996. Tenaga Rekam Medis, Jakarta
Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008. Tujuan dan Penyelenggaraan
Rekam Medis. Jakarta

44
SK No78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/1991 Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.Jakarta
SK Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Kewajiban Penyelenggaraan Rekam
Medis. Jakarta
Undang - Undang Republik Indonesia Nomer 44 Tahun 2009.Penyelenggaraan
Rumah Sakit. Jakarta
Undang - Undang Republik Indonesia Nomer 36 Tahun 2009. Tentang
Kesehatan. Jakarta

45