SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………...
NIK : …………………………………………………………………………...
Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………..
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pemberi Kuasa

Nama : …………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………...
: …………………………………………………………………………..
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Penerima Kuasa

Pihak Pemberi Kuasa adalah : …………..……..........................................................

: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
Dengan ini Pihak Pemberi Kuasa bersepakat memberikan kuasa penuh kepada Pihak Penerima
Kuasa untuk : ……………………………………………………………
: …………………………………………………...............
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
Demikian Surat Kuasa ini dibuat secara sadar tidak ada paksaan dari pihak-pihak manapun dan
Pihak Pemberi Kuasa menyatakan benar-benar tidak berkeberatan menjaminkannya serta digunakan
sebagaimana mestinya.
Salatiga, ……………………………..

Pihak Penerima Kuasa Pihak Pemberi Kuasa

Meterai
6000

…………………………… ……..………………………….