PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA TAHUN 2022

TANGGAL PENDATAAN :
NAMA DASA WISMA :
NAMA POSYANDU/RT/RW/DESA :

IDENTITAS INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) Status rumah
Persalinan Memberi ASI Ekslusif Menimbang

Mencuci tangan dengan air

tangga

Tidak merokok di dalam

Melakukan aktifitas fisik
Mengunakan air bersih
Nomor Urut Rumah Tangga

Makan buah dan sayur

Memberantas jentik di
Menggunakan jamban
Bayi 6-12 bln lulus ASI

bersih dan sabun

Ada bayi & balita
Ada ibu bersalin

Jml bayi 6-12bln

Tidak Ber-PHBS
setiap hari

setiap hari
Bayi< 6 bln
Jumlah KK

Ditimbang

Ber-PHBS
rumah

rumah
ASI saja

sehat
Ekslusif
Linakes
Nama Kepala Rumah Tangga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jumlah

Keterangan : ...........................,.............................................
Isi dengan tanda = ✔ bila YA, tanda X bila TIDAK, dan -------- bila TIDAK BERLAKU, kecuali kolom 4,5,8,9,10,11 diisi jumlah dan kolom 6 diisi umur.
Bila ada satu kolom berisi tanda X (TIDAK), maka tergolong KELUARGA /RUMAH TANGGA TIDAK BERPHBS